慢病患者健康管理知情同意书范本.docxVIP

慢病患者健康管理知情同意书范本

前言

尊敬的患者朋友：

您好！为了更好地帮助您管理慢性疾病（以下简称“慢病”），提升健康水平和生活质量，我们将为您提供专业的慢病健康管理服务。在您参与本项健康管理服务之前，我们有责任向您详细说明相关内容，确保您在充分理解的基础上，自愿做出选择。

本知情同意书旨在向您解释慢病健康管理服务的性质、内容、可能带来的益处、潜在的风险、您所享有的权利和应尽的义务，以及个人信息保护等方面的情况。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的健康管理师或相关医务人员咨询，我们将为您提供耐心细致的解答。

您有权决定是否参加本项健康管理服务，也有权在服务过程中的任何时候选择退出。您的任何决定都不会影响您正常的医疗待遇。

一、慢病健康管理服务定义与内容

（一）服务定义

慢病健康管理服务是指由专业的健康管理团队（包括但不限于医生、护士、健康管理师、营养师、运动指导师等）为您提供的，基于您的健康状况、疾病特点及个人需求而制定的个体化、连续性健康照护服务。其目的是帮助您控制疾病进展、预防并发症、改善生活质量、降低医疗负担。

（二）主要服务内容（根据实际情况选择或增删）

1.健康状况评估：包括病史采集、生活方式调查、体格检查、实验室及影像学检查结果解读（基于您提供或我们协助获取的资料），综合评估您的慢病控制状况、并发症风险及整体健康水平。

2.个体化健康管理计划制定：根据评估结果，与您共同制定包括饮食、运动、心理、用药、戒烟限酒等方面的个体化健康干预计划。

3.疾病知识与自我管理技能指导：提供您所患慢病的相关医学知识、用药指导、症状自我监测与管理、紧急情况识别与应对等方面的教育和培训。

4.生活方式干预：包括合理膳食指导、科学运动处方、体重管理、压力管理、睡眠改善等方面的专业建议与跟踪支持。

5.用药指导与监测：协助您理解药物治疗方案，提醒用药时间与注意事项，观察药物疗效与不良反应，协助您与主治医生沟通调整用药。

6.定期随访与监测：通过门诊、电话、网络平台或家庭访视等方式进行定期随访，了解您的健康状况变化、干预计划执行情况，并根据需要调整管理方案。随访频率将根据您的病情严重程度和管理需求确定。

7.健康指标监测：指导您进行血压、血糖、血脂等相关慢病指标的自我监测，并记录结果，以便及时评估管理效果。

8.转诊与协调：当您的病情需要时，协助您转诊至相应专科医生或上级医疗机构，并协调后续的诊疗服务。

9.健康教育与支持：组织或推荐您参加慢病相关的健康讲座、经验交流会或互助小组，为您提供持续的健康资讯和心理支持。

二、您的权利

1.知情权：您有权了解本健康管理服务的具体内容、流程、预期目标、潜在风险以及服务团队的资质。

2.选择权：您有权选择是否参与本健康管理服务，以及选择具体的服务项目（在服务包允许范围内）。您也有权在服务过程中随时选择退出。

3.隐私权：您的个人信息、健康资料及在服务过程中涉及的隐私内容将受到严格保护，未经您的同意，我们不会向任何无关第三方泄露（法律法规另有规定的除外）。

4.获得专业服务权：您有权获得由具备相应资质的专业人员提供的规范、优质的健康管理服务。

5.咨询与建议权：您有权就健康管理服务中的任何问题向服务团队提出咨询，并有权对服务提出改进建议。

6.拒绝权：对于健康管理服务中的某些建议或干预措施，您有权在充分了解其利弊后予以拒绝。

三、您的义务

1.如实提供信息：请您真实、准确、完整地向服务团队提供您的个人基本信息、既往病史、现病史、用药史、过敏史、生活习惯、家族病史及其他相关健康信息。如信息发生变化，请及时告知。

2.积极配合：请您积极配合服务团队的评估、指导和随访，努力执行双方共同制定的健康管理计划。

3.按时参与：请您按照约定的时间参与随访、检查或健康教育活动，如无法按时参加，请提前告知。

4.及时沟通：当您的健康状况出现变化（如症状加重、出现新的不适或发生意外情况），或在执行管理计划过程中遇到困难时，请及时与服务团队沟通。

5.尊重与遵守：请尊重服务团队人员的工作，遵守健康管理服务的相关规定和流程。

6.承担个人责任：理解健康管理效果不仅取决于专业指导，更取决于您的积极参与和自我管理行为。您应对自己的健康决策和行为负责。

四、服务提供者的责任与义务

1.专业指导：由具备专业资质的人员为您提供科学、规范的健康管理指导和服务。

2.制定计划：根据您的具体情况，与您共同制定个体化的健康管理计划。

3.信息保密：严格遵守医疗保密原则，妥善保管您的个人信息和健康资料。

5.定期随访：按照约定的频率和方式对您进行随访和管理。

6.及时响应：对您提出的合理咨询和求助给予及时回应。

7.转诊协助：