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坏节质量评分表
分值扣分标得分
项目质量要求缺陷内容
（分）准（分）（分）
医疗文书无上级医师及时签
2/处
围绕主诉记录患
名。
者本次疾病发
未及时完成入院记录（一般病
生、演变、诊疗
5
人入院24小时内、为重病人6
等方面详细情
小时内）。
况，应当按时间
未按规定书写再次或多次入
5
顺序书写。专科
院记录。
（一）病历按本专科要
一般项目填写不完整。0.5/项
1.
病求记录。主
缺主诉或主诉描述有缺陷。10
历诉：
70
质①简洁明了，缺现病史。10
不超过20字；
量
主诉和现病史不符合。5
②完整，包含
症状+部位+时间发病诱因描述不清楚。2
③能推断出第一
缺既往史1
诊
既往史和主要诊断、治疗相
断。1
关内容有重要缺陷。
2.现病史：①应
个人史、生活习惯应记录有
和主诉一2
无药物嗜好。
个人史和主要诊断、治疗相
关内容有重要缺陷，如到某
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