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肾移植患者住院病历模板

患者XXX，男性，45岁，汉族，已婚，职员，因“发现血肌酐升高10年，维持性血液透析2年，拟行同种异体肾移植术后1天”于2023年10月15日10:00由手术室转入我科。患者本次入院前主因终末期肾病在我科完成术前评估，符合肾移植手术指征，于2023年10月14日在全麻下行“同种异体肾移植术”，术后由麻醉恢复室转入我科继续治疗。现详细记录如下：

一、现病史

患者于2013年体检时发现血肌酐升高（具体数值不详），伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、水肿及高血压，就诊于当地医院，查尿常规示蛋白（++），潜血（+），肾功能：血肌酐215μmol/L，诊断为“慢性肾脏病3期”，予ACEI类药物（具体剂量不详）控制尿蛋白，未规律随访。2018年因“恶心、呕吐1周”就诊，查肾功能：血肌酐789μmol/L，血红蛋白92g/L，诊断“慢性肾脏病5期”，开始规律血液透析（每周3次，每次4小时，碳酸氢盐透析液，血流量250ml/min），同时予重组人促红素（3000U/次，每周2次皮下注射）纠正贫血，碳酸钙（0.5gtid）联合骨化三醇（0.25μgqd）控制钙磷代谢紊乱，血压波动于150-160/90-100mmHg，予氨氯地平（5mgqd）+厄贝沙坦（150mgqd）控制。

2021年10月因左上肢自体动静脉内瘘狭窄行“内瘘球囊扩张术”，术后血流量恢复至300ml/min。2023年8月于我院肾移植科门诊登记等待肾源，完善术前评估：血型A型，HLA配型：A02:01/24:02，B15:01/51:01，DRB104:01/15:01；群体反应性抗体（PRA）阴性；淋巴细胞毒交叉配型阴性；乙肝五项：HBsAb（+），余阴性；丙肝抗体阴性；HIV抗体阴性；梅毒抗体阴性；胸部CT未见活动性结核及占位；腹部超声：双肾萎缩（左肾7.2×3.1cm，右肾6.8×2.9cm），膀胱、前列腺未见异常；心脏超声：左室舒张功能减退（EF60%），未见瓣膜病变；冠状动脉CTA：前降支中段轻度钙化斑块（狭窄30%），余血管未见明显狭窄。综合评估无手术禁忌，于2023年10月12日收入我科等待手术。

2023年10月14日08:30在全麻下行“同种异体肾移植术”，供肾为公民逝世后器官捐献（DCD），热缺血时间5分钟，冷缺血时间8小时，供肾大小约11×6×4cm，表面光滑，色泽红润。术中将供肾动脉与受者右髂内动脉端端吻合，供肾静脉与受者右髂外静脉端侧吻合，输尿管与受者膀胱黏膜下隧道吻合。开放血流后，移植肾立即充盈，表面呈淡红色，5分钟后见淡黄色尿液自输尿管断端流出，术中尿量约800ml，输注悬浮红细胞2U，血浆200ml，术程顺利，麻醉满意，于12:30安返麻醉恢复室。术后转入我科时神志清楚，留置尿管通畅，尿色清亮，尿量约150ml/h，生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（右上肢），右下腹移植肾区敷料干燥，无渗血渗液，双下肢无水肿。

二、既往史

1.慢性肾脏病5期（维持性血液透析2年）；

2.肾性高血压3级（极高危），病史5年，最高血压180/110mmHg；

3.肾性贫血，病史5年，曾输血4次（具体时间及量不详）；

4.2021年10月行左上肢自体动静脉内瘘球囊扩张术；

5.否认糖尿病、冠心病病史；

6.否认肝炎、结核等传染病史；

7.否认食物及药物过敏史；

8.预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；否认毒物、放射性物质接触史；从事办公室工作，作息规律；吸烟史20年，10支/日（已戒3年）；饮酒史15年，白酒约100ml/周（已戒2年）；已婚，育有1子，配偶及子体健；否认冶游史。

四、家族史

父亲因“脑梗死”于70岁去世，母亲因“高血压”于75岁去世；弟弟患“高血压”（50岁），妹妹体健；否认家族性遗传病史及肾病聚集史。

五、体格检查

T36.7℃，P86次/分，R16次/分，BP132/82mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）；身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2；发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿；浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无