内分泌科疾病常用医疗知情同意书.docxVIP

内分泌科疾病常用医疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

经您及家属与本科室医护团队充分沟通，现针对您当前内分泌系统疾病诊疗相关事项进行详细说明，请您及家属仔细阅读并理解以下内容后签署本知情同意书。

一、当前病情评估

根据您的主诉（如“多饮多尿伴体重下降2月”“颈部增粗伴心悸1月”“反复乏力、血压波动3月”等）、体格检查（如血糖监测值、甲状腺触诊结果、皮肤色素沉着情况等）、实验室检查（如空腹血糖12.6mmol/L、促甲状腺激素0.1mIU/L、血皮质醇昼夜节律消失等）及影像学检查（如甲状腺超声提示多发结节、垂体MRI显示直径1.2cm占位、双能X线骨密度T值-2.8等），目前初步诊断为：__________（如2型糖尿病、Graves病、ACTH依赖性库欣综合征、绝经后骨质疏松症等）。

您的病情存在以下特点及潜在风险：

1.代谢紊乱相关风险：若为糖尿病，当前糖化血红蛋白（HbA1c）__________%（目标值通常7.0%）提示近3月血糖控制不佳，可能已合并或进展为糖尿病视网膜病变（需眼科会诊明确）、糖尿病肾病（尿微量白蛋白/肌酐比值__________mg/g）、周围神经病变（双下肢袜套样感觉减退）等慢性并发症；若为甲状腺功能亢进症，游离甲状腺素（FT4）__________pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）显著升高，可能诱发甲状腺毒症性心脏病（心电图提示房颤、心脏超声提示左室射血分数下降）或甲状腺危象（感染、手术等应激状态下风险升高）。

2.激素异常相关风险：若为垂体瘤，生长激素（GH）__________μg/L（正常2μg/L）升高可能导致肢端肥大症相关器官损害（如心脏扩大、睡眠呼吸暂停）；若为原发性肾上腺皮质功能减退，血皮质醇（8AM）__________nmol/L（正常165-441nmol/L）降低可能引发肾上腺危象（表现为高热、低血压、意识障碍）。

3.结构性病变相关风险：若为甲状腺结节，超声TI-RADS分级__________类（≥4类提示恶性可能），需警惕压迫气管/食管（当前主诉“吞咽梗阻感”）或淋巴结转移风险；若为骨质疏松，腰椎骨密度T值__________提示骨折高风险（近1年曾发生__________部位脆性骨折）。

二、拟实施的诊疗措施及目的

根据《中国2型糖尿病防治指南（2021年版）》《成人甲状腺功能亢进症诊疗指南（2023年）》《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022年）》等行业规范，结合您的具体病情，拟采取以下诊疗措施：

（一）基础治疗

1.饮食与运动干预：针对糖尿病/肥胖/高尿酸血症患者，制定个性化医学营养治疗方案（如每日总热量__________kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质0.8-1.2g/kg），限制精制糖、饱和脂肪酸及高嘌呤食物摄入；指导规律有氧运动（如每周150分钟中等强度步行、游泳）及抗阻训练（如每周2次哑铃练习），以改善胰岛素敏感性、调节脂代谢。

2.生活方式调整：针对甲状腺功能亢进症患者，建议低碘饮食（避免海带、紫菜，食用无碘盐），忌饮咖啡、浓茶以减少交感神经兴奋；针对骨质疏松症患者，指导每日钙摄入1000-1200mg（优先通过牛奶、深绿色蔬菜补充）、维生素D3800-1200IU（必要时口服补充剂），避免吸烟、过量饮酒及跌倒风险环境（如湿滑地面）。

（二）药物治疗

1.降糖治疗：若为2型糖尿病，拟予__________（如二甲双胍0.5gtidpo，起始剂量根据肾功能调整；或司美格鲁肽0.25mgqw皮下注射，逐步加量），通过__________（如抑制肝糖输出、激活GLP-1受体）降低血糖，同时关注__________（如二甲双胍可能引起恶心、腹泻，需随餐服用；GLP-1受体激动剂可能引起食欲下降、便秘）等不良反应。若空腹血糖持续10mmol/L，需联合基础胰岛素（如甘精胰岛素10Uqn皮下注射），初始剂量根据体重（0.1-0.2U/kg）设定，需监测夜间血糖（22:00及3:00）以预防低血糖。

2.抗甲状腺治疗：若为Graves病，拟予甲巯咪唑__________mgqdpo（初始剂量根据FT4水平调整，通常10-30mg/d），通过抑制甲状腺过氧化物酶减少甲状腺激素合成，需每2-4周监测血常规（警惕粒细胞减少，中性粒细胞1.5×10?/L需停药）及肝功能（ALT3倍正常值需调整方案）；若为甲状腺功能减退症，予左甲状腺素钠__________μgqdpo（起始剂量根据年龄及心脏情况，年轻患者50μg/d，老年患者25