外院带药输液知情同意书.docx

外院带药输液知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊卡号：__________

鉴于患者（或委托代理人，以下统称“患者”）因病情需要，要求在本院进行外院自带药品静脉输液治疗（以下简称“外院带药输液”），根据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》及相关医疗规范，为明确医患双方权利义务，保障医疗安全，现对相关事项告知如下：

一、外院带药基本信息确认

患者确认本次自带输液药品信息如下（需逐项填写，否则视为信息不全，本院有权拒绝输液）：

1.药品名称