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院感自查问题及整改措施记录院感自查自纠报告范文

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和规范标准，组织开展了全面深入的院感自查自纠工作。现将自查情况、问题分析、整改措施及未来展望等内容报告如下。

一、引言

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，它直接关系到患者的安全与健康，也是衡量医院医疗服务水平和管理水平的重要指标。近年来，随着医疗技术的不断发展，医院感染的危险因素日益复杂，院感管理面临着新的挑战。为了切实做好医院感染防控工作，我院高度重视，定期组织院感自查自纠，及时发现并解决潜在的问题，不断优化院感管理体系。本次自查旨在全面评估我院院感管理现状，发现存在的薄弱环节，制定针对性的整改措施，为患者创造更加安全的就医环境。

二、自查情况

（一）组织管理

我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，明确了各成员的职责分工。委员会定期召开会议，研究解决院感管理中的重大问题。同时，各科室也设立了院感管理小组，负责本科室的院感防控工作。通过查阅文件和会议记录，发现大部分科室能够按照要求开展工作，但仍有个别科室存在会议记录不完整、职责落实不到位的情况。

（二）制度建设与执行

我院制定了完善的医院感染管理制度和操作规程，涵盖了医院感染监测、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等各个方面。在制度执行方面，大部分科室能够严格遵守，但在个别环节仍存在执行不到位的现象。例如，部分医护人员对多重耐药菌感染防控措施的落实不够严格，存在接触患者前后未规范洗手、隔离标识使用不规范等问题。

（三）消毒隔离

对全院各科室的消毒隔离工作进行了检查，包括空气、物体表面、医疗器械等的消毒情况。结果显示，大部分科室的消毒工作能够按照规范要求执行，但部分科室存在消毒不彻底的问题。如治疗室、换药室的物体表面有灰尘，个别病房的空气消毒效果监测结果不达标。此外，无菌物品的存放和使用也存在一些不规范之处，如无菌包过期未及时更换、无菌物品与非无菌物品混放等。

（四）手卫生

手卫生是预防医院感染的重要措施之一。通过现场观察和问卷调查，发现医护人员对手卫生的重要性有一定的认识，但执行情况仍有待提高。在调查的[X]名医护人员中，有[X]%的人员能够正确掌握手卫生的时机和方法，但在实际工作中，手卫生依从性仅为[X]%。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未能及时洗手或使用手消毒剂。

（五）医疗废物管理

检查了医疗废物的分类收集、暂存和转运情况。大部分科室能够按照要求将医疗废物分类收集，并放置在专用的容器中。但仍有个别科室存在医疗废物混放的问题，如将生活垃圾与医疗废物混装。此外，医疗废物暂存点的管理也存在一些不足，如暂存点的清洁消毒不及时、防鼠防蚊设施不完善等。

（六）院感监测

我院建立了完善的院感监测体系，对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学等进行定期监测。通过查阅监测数据，发现近一年来医院感染发病率呈下降趋势，但仍存在一些重点部位的感染问题。如手术部位感染、呼吸道感染等的发生率相对较高。同时，部分科室对监测结果的分析和反馈不够及时，未能根据监测结果及时调整防控措施。

三、问题分析

（一）人员培训不足

部分医护人员对医院感染防控知识的掌握不够全面，尤其是对新的规范和标准了解不及时。培训内容缺乏针对性和实用性，培训方式单一，导致培训效果不佳。此外，培训的覆盖面不够广泛，部分新入职的医护人员和工勤人员未能及时接受系统的院感培训。

（二）意识淡薄

部分医护人员对医院感染的危害性认识不足，存在侥幸心理，认为医院感染不会发生在自己的科室或患者身上。在工作中，忽视消毒隔离和手卫生等基本防控措施，对制度和规范的执行不够严格。

（三）管理不到位

院感管理部门的监督检查力度不够，对发现的问题未能及时督促整改。部分科室的院感管理小组未能充分发挥作用，对本科室的院感防控工作缺乏有效的指导和监督。此外，医院的绩效考核机制对院感管理的重视程度不够，未能将院感防控指标纳入绩效考核体系，导致医护人员对院感工作的积极性不高。

（四）资源配置不合理

部分科室的消毒设备和防护用品配备不足，影响了消毒隔离工作的正常开展。如一些科室的空气消毒机数量不够，无法满足日常消毒需求；部分医护人员反映防护口罩、手套等防护用品的质量和供应不能满足实际工作需要。

（五）信息化建设滞后

我院的院感监测系统信息化程度较低，数据的收集、分析和反馈不够及时准确。监测数据主要依靠手工填报，容易出现漏报、错报等问题。此外，缺乏有效的信息化手段对院感防控工作进行实时监控和预警，难以及时发现和处理潜在的院感隐患。

四、整改措施

（一）加强人员培训

1.制定详细的培训计划，定期组织全院医护人员和工勤人员参加院感培训。培训内容包括医院感染防控知识、新的规范和标准、消毒隔离技术、手卫