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腹腔镜手术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]住院号：[XXXXXXX]

科别：[XX科]床号：[XX床]初步诊断：[XXX疾病，如“胆囊结石伴慢性胆囊炎”“子宫肌瘤（黏膜下型）”“急性阑尾炎（化脓性）”等]

一、拟行手术基本信息

手术名称：腹腔镜[具体术式，如“胆囊切除术”“子宫肌瘤剔除术”“阑尾切除术”]

术者：[主刀医生姓名，职称：主任医师/副主任医师/主治医师]

助手：[第一助手姓名，职称]、[第二助手姓名，职称]

麻醉方式：全身麻醉（气管插管）

二、手术目的及必要性

您目前因[具体病情，如“反复右上腹疼痛3年，B超提示胆囊多发结石（最大直径1.5cm），合并慢性炎症改变”“月经周期缩短、经量增多6个月，妇科超声提示子宫前壁黏膜下肌瘤（大小约5cm×4cm），伴子宫内膜增厚”“转移性右下腹痛24小时，血常规白细胞18×10?/L，CT提示阑尾增粗伴周围渗出”]，经完善[血常规/凝血功能/肝肾功能/心电图/胸部X线/腹部超声/盆腔MRI等]检查，结合病史、体征及辅助检查结果，目前诊断明确。

经科室讨论，非手术治疗（如抗炎、利胆、止血、激素治疗等）仅能暂时缓解症状，但无法去除病灶；若拖延手术，可能出现[具体风险，如“胆囊结石嵌顿致急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆源性胰腺炎”“黏膜下肌瘤持续出血致重度贫血、继发感染或恶变”“阑尾化脓坏疽、穿孔致局限性或弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿”]等严重并发症。因此，手术切除/处理病灶为当前首选治疗方案。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、腹腔粘连少等优势，符合您的病情需求。

三、手术风险及可能发生的并发症

任何手术及麻醉均存在风险，尽管我们将严格遵循诊疗规范并采取一切必要措施降低风险，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏反应（如皮疹、喉头水肿、血压下降等），严重时可致过敏性休克甚至危及生命；

2.因患者合并[具体基础疾病，如“高血压”“糖尿病”“冠心病”“慢性阻塞性肺疾病”]或年龄、体质等因素，可能出现心脑血管意外（如心肌缺血、心律失常、脑梗死）、呼吸功能异常（如低氧血症、肺不张、误吸）；

3.麻醉苏醒延迟或苏醒期躁动，可能导致管道脱落（如引流管、导尿管）或意外伤害；

4.其他罕见麻醉相关并发症（如恶性高热、神经损伤）。

（二）手术相关风险及并发症

1.术中出血：因病灶周围血管丰富（如肝脏、子宫）、组织粘连（如既往腹腔手术史）或解剖变异（如副肝管、异常血管分支），可能出现术中出血。若出血量较大（如＞400ml），需输血治疗；若出血无法控制，可能中转开腹手术。

2.周围器官/组织损伤：

-空腔脏器损伤：术中可能因组织粘连、解剖结构不清或操作刺激导致邻近肠管、膀胱、输尿管等器官损伤（如肠穿孔、膀胱破裂），表现为术野渗液、术后腹痛、血尿或腹腔引流液异常（如粪性液体），可能需术中即时修补、术后二次手术或留置引流管等处理；

-血管损伤：可能损伤肠系膜血管、髂血管等较大血管，导致难以控制的出血，需紧急止血或中转开腹；

-神经损伤：如腰大肌、闭孔神经损伤（多见于盆腔手术），可能出现术后下肢麻木、疼痛或活动障碍，多数可逐渐恢复，少数可能遗留永久性功能障碍。

3.戳卡孔相关并发症：

-戳卡孔出血：因戳卡穿刺时损伤皮下血管或腹直肌血管，可能需压迫止血或缝合处理；

-戳卡孔感染：表现为局部红肿、渗液，需加强换药、抗炎治疗，严重时可能形成脓肿需切开引流；

-戳卡孔疝：术后可能因戳卡孔闭合不全或腹压增高（如咳嗽、便秘）导致腹腔内容物经戳卡孔突出，需二次手术修补。

4.气腹相关并发症：

-皮下气肿：CO?气体经戳卡周围间隙进入皮下组织，表现为胸腹部皮下握雪感，多数可自行吸收，严重时可能影响呼吸功能；

-高碳酸血症：因CO?吸收入血或气腹压力过高导致，可能出现心率增快、血压升高、酸碱平衡紊乱，需调整气腹压力或加强通气；

-气体栓塞（罕见）：CO?气体进入血管系统，可能导致肺栓塞，表现为突发呼吸困难、血氧下降，需紧急处理。

5.中转开腹：术中若出现无法控制的出血、重要器官损伤、解剖结构不清（如严重粘连）或病灶范围超出预期（如肿瘤侵犯周围组织），为保障安全，将中转开腹手术。开腹手术创伤相对较大，术后恢复时间可能延长。

6.病灶残留或复发：

-对于肿瘤性疾病（如卵巢癌、结直肠癌），可能因病灶微小转移（如腹膜种植）或术中无法完全清除（如与重要器官粘连紧密）导致残留，术后需辅助放化疗；

-对于良性