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校园欺凌学校调查表

校园欺凌学校调查表

一、学生基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您所在的年级是？

A.初一

B.初二

C.初三

D.高一

E.高二

F.高三

3.您所在的班级是？（请填写具体班级，如：初一1班）

4.您的住宿情况是？

A.住校

B.走读

二、对校园欺凌的认知

1.您是否了解校园欺凌的定义？

A.非常了解

B.了解一些

C.不太了解

D.完全不了解

2.您认为以下哪些行为属于校园欺凌？（可多选）

A.言语辱骂、嘲笑、起侮辱性绰号

B.故意排挤、孤立同学

C.肢体暴力，如殴打、推搡、踢踹等

D.恶意传播谣言、隐私或不实信息

E.网络暴力，如在社交平台上发布诋毁、威胁的言论

F.索要财物

G.强迫他人做不愿意做的事情

H.其他（请注明）

3.您是通过什么途径了解到校园欺凌相关信息的？（可多选）

A.学校开展的安全教育课程

B.电视、网络等媒体报道

C.家长的教育

D.同学之间的交流

E.其他（请注明）

4.您认为校园欺凌会对受害者造成哪些影响？（可多选）

A.身体受伤

B.心理创伤，如自卑、抑郁、焦虑等

C.学习成绩下降

D.社交恐惧，不敢与人交往

E.对学校产生恐惧和厌恶情绪

F.其他（请注明）

三、校园欺凌的经历与见闻

1.在您的校园生活中，是否亲身经历过校园欺凌？

A.是

B.否

如果选择A，请回答以下问题：

（1）欺凌行为发生的频率是？

A.偶尔（1-2次）

B.有时（3-5次）

C.经常（5次以上）

（2）欺凌行为持续的时间是？

A.1个月以内

B.1-3个月

C.3-6个月

D.6个月以上

（3）欺凌者的身份是？（可多选）

A.同班同学

B.同年级其他班级同学

C.高年级同学

D.低年级同学

E.校外人员

（4）欺凌的主要形式是？（可多选）

A.言语辱骂、嘲笑、起侮辱性绰号

B.故意排挤、孤立同学

C.肢体暴力，如殴打、推搡、踢踹等

D.恶意传播谣言、隐私或不实信息

E.网络暴力，如在社交平台上发布诋毁、威胁的言论

F.索要财物

G.强迫他人做不愿意做的事情

H.其他（请注明）

（5）您是否将被欺凌的情况告知过老师或家长？

A.是

B.否

如果选择A，老师或家长的处理方式是？

A.非常重视，积极处理，欺凌行为得到有效制止

B.比较重视，采取了一定措施，但效果不明显

C.不太重视，只是简单批评教育

D.没有采取任何措施

（6）被欺凌后，您的心理感受是？（可多选）

A.害怕、恐惧

B.愤怒、委屈

C.自卑、自责

D.抑郁、焦虑

E.无所谓，不放在心上

F.其他（请注明）

（7）被欺凌对您的学习和生活产生了哪些影响？（可多选）

A.学习成绩下降

B.不敢去学校

C.社交圈子变小

D.睡眠质量下降

E.食欲不振

F.其他（请注明）

2.在您的校园生活中，是否目睹过校园欺凌事件？

A.是

B.否

如果选择A，请回答以下问题：

（1）您目睹的欺凌行为发生的频率是？

A.偶尔（1-2次）

B.有时（3-5次）

C.经常（5次以上）

（2）您目睹的欺凌行为持续的时间是？

A.1个月以内

B.1-3个月

C.3-6个月

D.6个月以上

（3）欺凌者的身份是？（可多选）

A.同班同学

B.同年级其他班级同学

C.高年级同学

D.低年级同学

E.校外人员

（4）欺凌的主要形式是？（可多选）

A.言语辱骂、嘲笑、起侮辱性绰号

B.故意排挤、孤立同学

C.肢体暴力，如殴打、推搡、踢踹等

D.恶意传播谣言、隐私或不实信息

E.网络暴力，如在社交平台上发布诋毁、威胁的言论

F.索要财物

G.强迫他人做不愿意做的事情

H.其他（请注明）

（5）当您目睹校园欺凌事件时，您的做法是？（可多选）

A.立即上前制止

B.向老师报告

C.悄悄离开现场

D.围观但不参与

E.加入欺凌者一方

F.其他（请注明）

（6）您认为导致您采取上述做法的原因是什么？（可多选）

A.正义感驱使，想帮助受害者

B.害怕自己受到牵连

C.觉得与自己无关

D.认为老师会处理好

E.其他（请注明）

四、学校对校园欺凌的防治措施

1.您所在的学校是否开展过关于校园欺凌的宣传教育活动？

A.经常开展

B.偶尔开展

C.从未开展

2.学校开展的校园欺凌宣传教育活动形式有哪些？（可多选）

A.主题班会

B.专题讲座

C.宣传栏、海报宣传

D.发放宣传资料

E.案例分析讨论

F.其他（请注明）

3.您认为学校开展的校园欺凌宣传教育活动效果如何？