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河北省病历书写规范知情同意书公共告知部

一、知情同意书的基本概念与重要性

（一）基本概念

知情同意书是在医疗过程中，医疗机构及其医务人员向患者或其家属、法定代理人等就患者的病情、医疗措施、医疗风险等相关信息进行充分告知，并由患者或其相关人员签署表示同意接受相应医疗服务的法律文书。它是医患之间沟通的重要载体，体现了患者的知情权和自主选择权。

（二）重要性

1.保障患者权益

患者作为医疗服务的接受者，有权了解自己的病情、可选择的治疗方案、治疗可能带来的风险和益处等信息。知情同意书为患者提供了获取这些信息的渠道，使其能够在充分了解的基础上，自主决定是否接受某项医疗服务，从而保障了患者的合法权益。

2.规范医疗行为

对于医疗机构和医务人员而言，知情同意书是规范医疗行为的重要依据。在进行任何有创检查、治疗或手术等医疗活动前，必须获得患者或其相关人员的知情同意，这有助于避免医疗行为的随意性和盲目性，提高医疗质量和安全。

3.减少医患纠纷

当患者或其家属在知情同意书上签字时，意味着他们已经了解并接受了相关的医疗信息和风险。这在一定程度上可以减少因信息不对称而导致的医患纠纷，即使出现医疗意外或不良后果，也能因为患者的事先知情和同意而降低纠纷发生的可能性。

二、河北省病历书写规范中知情同意书的主要内容

（一）患者基本信息

1.一般情况

包括患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式等。这些信息是准确识别患者身份的基础，确保知情同意书与患者本人对应无误。

2.病历号

病历号是患者在医疗机构的唯一标识，记录病历号有助于医疗机构对患者的医疗信息进行系统管理和查询，方便医疗过程的连续性和追溯性。

（二）病情告知

1.诊断结果

明确告知患者目前的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断。诊断结果应使用规范的医学术语，确保患者或其家属能够理解疾病的基本情况。

2.病情现状及发展

向患者或其家属详细描述患者目前的病情状况，如症状表现、身体各项指标等。同时，告知病情可能的发展趋势，包括病情好转、稳定或恶化的可能性及相应的时间范围，使患者对疾病有更全面的认识。

（三）医疗措施告知

1.拟采取的医疗措施

详细说明为治疗患者疾病拟采取的具体医疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等。对于每种医疗措施，应说明其目的、方法、预期效果等。

2.替代医疗方案

除了拟采取的主要医疗措施外，还应告知患者可能存在的替代医疗方案及其优缺点。例如，对于某种疾病，除了手术治疗外，还可以选择保守治疗，应将两种方案的治疗效果、风险、费用等方面进行对比，让患者有更多的选择空间。

（四）医疗风险告知

1.常见风险

告知患者在接受医疗措施过程中可能出现的常见风险，如药物的不良反应、手术中的出血、感染等。对于每种风险，应说明其发生的概率、可能的表现及应对措施。

2.特殊风险

针对患者的具体病情和个体差异，告知可能存在的特殊风险。例如，患者有某种基础疾病，可能增加手术的风险，应详细说明这些特殊风险及其对治疗效果和预后的影响。

（五）费用告知

1.医疗费用

告知患者拟采取的医疗措施所需的大致费用，包括检查费用、治疗费用、药品费用等。对于一些可能产生高额费用的项目，如某些特殊的检查或治疗手段，应特别说明。

2.费用支付方式

说明医疗机构的费用支付方式，如现金支付、医保报销、商业保险等。告知患者医保报销的范围、比例等相关政策，使患者对自己的费用负担有清晰的了解。

（六）其他告知事项

1.临床试验或研究

如果患者参与的医疗活动涉及临床试验或研究项目，应明确告知患者相关情况，包括研究的目的、方法、可能的受益和风险等，并征得患者的自愿同意。

2.隐私保护

告知患者医疗机构对其个人信息和医疗记录的隐私保护政策，确保患者的隐私得到充分尊重和保护。

三、知情同意书的签署要求

（一）签署主体

1.患者本人

在患者具有完全民事行为能力的情况下，应由患者本人签署知情同意书。患者本人签署是其自主行使知情同意权的体现，表明其对医疗信息的理解和对医疗措施的认可。

2.法定代理人

当患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，应由其法定代理人签署知情同意书。法定代理人通常为患者的父母、配偶、成年子女等，他们在法律上有权利和义务代表患者做出医疗决策。

3.授权委托人

在某些情况下，患者本人可以书面授权他人作为其代理人签署知情同意书。授权委托应明确授权范围、期限等内容，并由患者本人签字确认。

（二）签署时间

知情同意书应在医疗措施实施前签署，以确保患者或其相关人员在充分了解信息的基础上做出决策。对于一些紧急情况下的医疗措施，如果无法及时获得患者或其相关人员的签署，应在事后及时补签，并在病历中记录相关情况。

（三）签署方式

1.手写签名

患者或其相关人员应使用手写签名的方