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县级(区级)医院外购药物使用知情同意书.docx

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    县级(区级)医院外购药物使用知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

    鉴于您目前病情需要，经治医师团队结合您的疾病特征、治疗阶段及现有医疗条件综合评估，认为需使用医院药房未常规储备的__________（通用名）进行治疗。为保障您的知情权益，现向您详细说明外购药物使用相关事宜，请您在充分理解后自主做出选择。

    一、外购药物基本信息

    1.药物名称：通用名__________（化学名：__________）；商

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