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临床医学病例书写规范与培训资料

临床医学病例书写规范与实践：从原则到精进

前言

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其质量直接反映医疗机构的诊疗水平与管理能力，更与患者安全、医疗质量持续改进及医学教学科研紧密相连。规范、准确、完整、及时地书写病历，是每一位临床医师必备的核心基本功。本资料旨在结合临床实践，系统阐述病历书写的基本原则、规范要求与实用技巧，以期为临床医师，特别是青年医师提供有益的参考与指导，共同提升病历书写质量。

一、病历书写的重要性与基本原则

（一）病历书写的核心价值

病历不仅是医师对患者病情观察、诊断思路、治疗过程及转归的详细记录，更是：

1.医疗质量的载体：完整的病历是医疗决策的依据，也是后续诊疗方案调整的基础。

2.法律责任的凭证：在医疗纠纷处理中，病历是界定责任、保护医患双方合法权益的关键证据。

3.医学教学的素材：经典病例是培养临床思维、传授诊疗经验的鲜活教材。

4.临床科研的基石：大量规范的病历资料是开展流行病学研究、疗效评价、新药研发的宝贵数据来源。

5.医患沟通的桥梁：清晰的病历记录有助于医疗团队内部及医患之间的有效沟通。

（二）病历书写的基本原则

所有病历书写均应遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的前提：

1.客观真实性原则：内容必须真实反映患者的病情和诊疗经过，实事求是，杜绝虚构、篡改。医师应以亲自观察、检查所得为依据，避免道听途说或主观臆断。

2.完整系统性原则：病历各项内容应齐全，记录要连贯，能完整展现疾病发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程。从病史采集到体格检查，从辅助检查到诊断治疗，均需系统记录。

3.准确规范性原则：用词精准，术语规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用模糊、易引起歧义的词语。诊断及手术名称应符合相关标准与规范。

4.及时有效性原则：病历记录必须在规定时间内完成。如入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。及时性确保了医疗信息的鲜活度和决策的有效性。

二、病历的基本构成与书写要求

一份完整的住院病历通常包含以下主要部分，各部分均有其特定的书写规范和侧重点：

（一）住院病历（完整病历/大病历）

通常由实习医师或低年资住院医师在患者入院后24小时内完成，内容详尽，是对患者情况的全面总结。

*一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，能导出第一诊断。一般不超过20个字，避免使用诊断术语。

*现病史：是病历的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括：起病情况（时间、诱因、缓急）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变（症状加重、减轻或出现新症状的情况）、伴随症状（与主要症状相关的其他症状，注意其出现时间、特点及与主症的关系，阴性症状也需记录以资鉴别）、诊治经过（外院及本院的检查、诊断、治疗措施、用药情况及疗效反应，应注明药名、剂量、用法、时间）、一般情况（发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：包括平素健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括传染病史）、外伤手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史。

*系统回顾：按各系统（呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌与代谢、神经精神、肌肉骨骼等）详细询问可能存在的疾病，避免遗漏重要信息。

*个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、有无冶游史等）、职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史）、婚姻及生育史（女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、末次月经或绝经年龄，孕产胎次等）。

*家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。

（二）入院记录

由住院医师或以上级别医师在患者入院后24小时内完成，内容较完整病历精炼，但核心信息必须齐全，能反映疾病的全貌和医师的初步诊断思路。其结构与现病史、既往史等与完整病历基本相同，但更侧重于与本次发病相关的信息。

（三）病程记录

指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括：

1.首次病程记录：患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点（高度概括病史、体格检查、辅助检查的阳性发现和具有鉴别意义的阴性发现）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断（与主要鉴别诊断疾病进行比较，说明支持与不支持点）、初步诊疗计划（检查项目、治疗方案、护理级别、饮食等）。

2.日常病程记录：对患者病情和诊疗过程的常规记录。主治医师首次查房记录