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【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查

尊敬的朋友：

您好！为了更好地了解社区老年人的养老服务需求，提升社区居家养老服务的质量和水平，我们特开展此次问卷调查。您的回答对我们非常重要，希望您能抽出几分钟时间填写这份问卷。您提供的所有信息我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6064岁

B.6569岁

C.7074岁

D.7579岁

E.80岁及以上

3.您的文化程度：

A.未受过教育

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专及以上

4.您目前的婚姻状况：

A.已婚

B.离异

C.丧偶

D.未婚

5.您的居住情况：

A.与配偶居住

B.与子女居住

C.独居

D.与其他亲属居住

6.您的户籍情况：

A.本地城镇户籍

B.本地农村户籍

C.外地城镇户籍

D.外地农村户籍

7.您的退休前职业：

A.党政机关/事业单位人员

B.企业职工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明）____________

8.您的月收入（包括养老金、子女赡养费等所有收入）：

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30014000元

E.4000元以上

二、健康状况与医疗需求

1.您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：

A.是（请列举）____________

B.否

2.您目前的身体自理能力如何：

A.完全自理

B.部分自理（如需要他人协助洗澡、穿衣等）

C.基本不能自理

3.您是否需要定期就医：

A.是，每周至少一次

B.是，每月23次

C.是，每月1次

D.偶尔就医

E.很少就医

4.您去医院就医的主要困难是（可多选）：

A.交通不便

B.排队时间长

C.挂号难

D.费用高

E.无人陪同

F.其他（请注明）____________

5.您是否希望社区提供上门医疗服务：

A.非常希望

B.希望

C.无所谓

D.不希望

E.非常不希望

6.若社区提供上门医疗服务，您能接受的费用范围是（每次）：

A.20元以下

B.2050元

C.51100元

D.100元以上

7.您是否希望社区组织定期的健康讲座和体检活动：

A.非常希望

B.希望

C.无所谓

D.不希望

E.非常不希望

三、日常生活照料需求

1.您是否需要社区提供助餐服务：

A.非常需要

B.需要

C.无所谓

D.不需要

E.非常不需要

2.如果社区提供助餐服务，您希望的供餐形式是（可多选）：

A.社区食堂集中就餐

B.送餐上门

C.提供营养配餐指导

D.其他（请注明）____________

3.您能接受的助餐服务费用（每餐）：

A.5元以下

B.510元

C.1015元

D.15元以上

4.您是否需要社区提供家政服务（如打扫卫生、洗衣等）：

A.非常需要

B.需要

C.无所谓

D.不需要

E.非常不需要

5.若需要家政服务，您希望的服务频率是：

A.每天

B.每周23次

C.每周1次

D.每月23次

E.偶尔需要

6.您能接受的家政服务费用（每小时）：

A.20元以下

B.2030元

C.3140元

D.40元以上

7.您是否需要社区提供陪同购物、出行等服务：

A.非常需要

B.需要

C.无所谓

D.不需要

E.非常不需要

四、精神文化需求

1.您平时的主要娱乐活动是（可多选）：

A.看电视

B.听广播

C.读书看报

D.下棋、打牌

E.参加社区文艺活动

F.其他（请注明）____________

2.您是否希望社区组织文化娱乐活动（如文艺演出、书法绘画展览等）：

A.非常希望

B.希望

C.无所谓

D.不希望

E.非常不希望

3.您希望社区开展哪些类型的文化娱乐活动（可多选）：

A.戏曲表演

B.舞蹈健身活动

C.书法绘画比赛

D.摄影展览

E.知识讲座（如法律知识、养生知识等）

F.其他（请注明）____________

4.您是否希望社区建立老年活动中心：

A.非常希望

B.希望

C.无所谓

D.不希望

E.非常不希望

5.您希望老年活动中心提供哪些设施和服务（可多选）：

A.棋牌室

B.阅览室

C.健身房

D.心理咨询室

E.老年大学课程

F.其他（请注明）____________

6.您是否感到孤独：

A.经常感到孤独

B.偶尔感到孤独

C.很少感到孤独

D