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医院感染预防控制规范与执行手册

前言

本手册的制定基于当前最新的国家法律法规、行业标准及国内外先进的感控理念与实践经验，强调预防为主、科学防控、全员参与、持续改进的原则。内容涵盖组织管理、标准预防、手卫生、环境清洁与消毒、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、重点部门与重点环节的感染控制等关键领域。各医疗机构应结合自身实际情况，参照本手册制定或完善本院的感染预防与控制规章制度和操作流程，并确保有效落实。

第一章组织管理与职责

1.1组织体系建设

医疗机构应建立健全医院感染管理委员会（或类似决策机构），由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感等相关部门负责人及业务骨干。委员会的主要职责是：审定医院感染管理规章制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染防控知识培训与教育；监督检查各项防控措施的落实情况。

医院感染管理科（或专职感控人员）是具体负责医院感染预防与控制日常工作的职能部门，应配备足够数量且具备相应资质和能力的专业人员。其职责包括：拟定医院感染管理工作计划并组织实施；开展医院感染监测、风险评估与预警；对医院感染暴发事件进行调查与处置；提供医院感染防控技术指导与咨询；对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的购入、储存、使用及用后处理进行监督管理。

各临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室感控专（兼）职人员组成，负责本科室医院感染管理的各项具体工作，包括落实医院感染防控措施、监测本科室医院感染病例、上报医院感染暴发事件、组织本科室人员学习感控知识等。

1.2制度建设与落实

医疗机构应根据国家相关法律法规和标准，结合本院实际，制定完善的医院感染预防与控制规章制度和标准操作规程（SOP），内容至少应包括：手卫生管理、标准预防、隔离技术、环境清洁与消毒、医疗器械的清洗消毒与灭菌、医疗废物管理、医院感染监测、医务人员职业暴露防护、医院感染暴发报告与处置等。

规章制度和SOP应定期进行评审和修订，确保其科学性、适用性和时效性。同时，应加强对规章制度和SOP的培训与考核，确保所有相关人员均能熟练掌握并严格执行。医疗机构应建立健全监督检查机制，定期对各科室、各环节的医院感染防控措施落实情况进行检查与反馈，对发现的问题及时督促整改，并将检查结果与科室绩效考核挂钩。

1.3培训与教育

医疗机构应将医院感染预防与控制知识培训纳入全员继续教育体系，定期组织全院各级各类人员（包括医生、护士、技师、实习生、进修生、保洁人员、护工、保安等）进行培训。培训内容应根据不同岗位的风险特点和职责要求进行差异化设计，确保培训的针对性和有效性。

培训形式可多样化，包括集中授课、专题讲座、案例分析、操作演示、情景模拟、在线学习等。应建立培训档案，记录培训内容、时间、参加人员及考核结果。通过持续的培训与教育，强化全体人员的感控意识，提升其执行感控措施的依从性和能力。

第二章医院感染防控策略与核心措施

2.1标准预防

标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。其核心是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需要进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

标准预防的基本措施包括：

*手卫生：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下，均应严格执行手卫生。

*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择并佩戴合适的口罩、帽子、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员在咳嗽或打喷嚏时，应使用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；指导患者及其家属遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性使用医疗器械，规范处理医疗废物，预防针刺伤等职业暴露。

*环境清洁与消毒：保持诊疗环境清洁、干燥，对可能被污染的环境表面和医疗器械进行及时、有效的清洁与消毒。

*医疗废物管理：按照相关规定分类收集、处理和处置医疗废物，防止其对环境和人员造成危害。

2.2手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备合格的手卫生设施（包括流动水、洗手液、干手用品或速干手消毒剂等），并将手卫生设施置于方便医务人员和患者使用的位置。

医务人员在下列情况下必须严格执行手卫生：

*接触患者前。

*进行无菌操作前和清洁/无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后