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医院感染控制管理标准规范

引言

医院感染控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为规范医院感染管理行为，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本标准规范。本规范旨在为各级各类医疗机构提供系统性的指导，确保感染控制措施的有效落实与持续改进。

一、总则

1.目的：预防和控制医院感染的发生，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。

2.依据：依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，结合医院实际情况制定。

3.适用范围：本规范适用于医院内所有科室、部门以及所有在院人员（包括医务人员、患者、陪护人员、实习进修人员及其他外来人员）的医疗、护理、医技、后勤等各项活动。

4.基本原则：

*预防为主：将感染控制理念融入所有医疗活动的各个环节。

*标准预防：对所有患者的血液、体液及被其污染的物品均视为具有传染性，采取普遍预防措施。

*分级管理：根据感染风险等级，对不同部门、不同操作采取相应的控制措施。

*全员参与：感染控制是全院各部门、全体人员的共同责任。

*持续改进：通过监测、分析、反馈和改进，不断提升感染控制水平。

二、组织管理与职责

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。负责制定医院感染管理规划、制度，协调、监督各项工作的落实，审批重要感染控制方案。

2.医院感染管理部门：作为委员会的常设办事机构，负责日常感染控制工作的组织、实施、指导、监督和监测。其职责包括制度拟定、技术指导、人员培训、监测分析、暴发事件调查处理等。

3.科室感染控制小组：各临床、医技科室应成立感染控制小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成，负责本科室感染控制制度的执行、日常监测、员工培训、不良事件上报等工作。

4.医务人员职责：所有医务人员必须严格遵守医院感染控制各项规章制度和操作流程，掌握并正确实施手卫生、消毒灭菌、个人防护等基本技能，主动参与感染监测与报告。

三、手卫生管理

1.基本要求：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须严格执行手卫生。

2.手卫生方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。应根据不同情境选择正确的手卫生方法。洗手应使用流动水和洗手液，遵循“七步洗手法”；卫生手消毒可使用速干手消毒剂；外科手消毒应按照手术前手消毒规范进行。

3.设施配备：诊疗区域应设置足够数量、方便可及的洗手设施，配备合格的洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机）。重点部门应配备非手触式水龙头和速干手消毒剂。

4.监督与促进：定期对医务人员手卫生依从性进行监测与评估，通过培训、宣传、张贴提示等方式，提高手卫生意识。

四、清洁、消毒与灭菌管理

1.清洁：对环境表面、物体表面进行常规清洁，去除可见污物和部分微生物。应遵循先清洁后消毒的原则，有污染时先去污。

2.消毒：根据消毒对象和目的选择适宜的消毒方法和消毒剂。常用消毒方法包括物理消毒（如热力、紫外线）和化学消毒（如含氯消毒剂、过氧乙酸等）。应严格掌握消毒剂的浓度、作用时间和使用方法。

3.灭菌：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌，其次可根据物品性质选择环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等。

4.医疗器械、器具的处理：应按照“清洗—消毒/灭菌”的流程进行处理。重复使用的医疗器械使用后应立即清洗，清洗质量是保证消毒灭菌效果的前提。消毒灭菌过程应符合相关技术规范，并做好记录。

5.环境与物体表面清洁消毒：根据环境风险等级和污染程度，制定不同的清洁消毒频次和方法。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。

五、个人防护用品（PPE）的规范使用

1.选用原则：根据操作可能接触到的感染风险因素（如血液、体液、分泌物、飞沫、气溶胶等），选择合适的个人防护用品。

2.种类与使用：常用个人防护用品包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。应掌握各类PPE的正确穿脱顺序和使用方法，确保防护有效。

3.配备与管理：科室应根据工作需要储备足够数量、符合标准的PPE，并指导医务人员正确选用。使用后的PPE应按照医疗废物管理要求处理。

六、医疗废物管理

1.分类收集：医疗废物应严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，使用专用包装袋或容器，并有明显的警示标识。

2.规范处理：医疗废物产生点应设有分类收集设施，收集时应防止渗漏和遗撒。暂时贮存设施应符合要求，并有专人管理。医疗废物应交由有资质的单