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医院感染防控突出问题整改方案

一、引言

医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉，更关乎患者的生命健康。近期，通过内部自查、上级督导及日常监测，我们清醒地认识到我院在感染防控工作中仍存在一些不容忽视的突出问题和薄弱环节。为切实提升我院感染防控管理水平，堵塞漏洞，消除隐患，特制定本整改方案，旨在全面梳理问题，深入剖析成因，落实有效措施，持续改进工作，确保医疗安全。

二、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规和行业标准为遵循，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以问题为导向，以制度建设为基础，以全员参与为核心，以监督考核为保障，全面提升医院感染防控科学化、规范化、精细化管理水平。

工作目标：通过为期一段时间的集中整改，使当前医院感染防控工作中存在的突出问题得到有效解决，全员感染防控意识显著增强，各项规章制度和操作流程得到严格落实，重点部门、重点环节的感染风险得到有效控制，医院感染暴发事件得到有效预防，切实保障患者与医务人员的安全。

三、突出问题梳理与成因分析

经过系统排查，当前我院感染防控工作中存在的突出问题主要包括：

1.手卫生依从性与规范性不足：部分医务人员对手卫生重要性认识不到位，在诊疗操作前后未能严格执行手卫生规范，手卫生设施配备与维护亦存在短板。

*成因分析：思想认识有偏差，培训教育缺乏持续性和实效性，手卫生设施布局或数量不合理，监督检查与反馈机制不健全。

2.医疗废物分类与管理不规范：存在医疗废物与生活垃圾混放、分类标识不清、暂存不规范等现象，个别科室对医疗废物的危害性认识不足。

*成因分析：相关知识培训不足，责任心不强，制度执行不到位，监督处罚力度不够。

3.重点部门与重点环节管理薄弱：如手术室、ICU、新生儿病房等重点部门的环境清洁消毒、无菌技术操作、外来器械管理等方面仍有提升空间；侵入性操作的感染防控措施落实不到位。

*成因分析：重点部门感控要求高，人员配置与培训未能完全跟上，细节管理疏忽，流程有待优化。

4.消毒灭菌与监测工作有待加强：部分科室对消毒灭菌物品的管理不严格，消毒灭菌效果监测的频次和方法有待规范，监测结果的运用和反馈不及时。

*成因分析：对消毒灭菌重要性认识不足，操作不规范，监测体系不完善，对监测数据的分析利用不够。

5.医务人员职业暴露防护意识与处置能力有待提升：标准预防理念未能完全深入人心，职业暴露后的应急处置流程不够熟练。

*成因分析：培训演练不足，个人防护用品使用不规范，应急处置预案知晓率不高。

6.抗菌药物合理使用与微生物送检率有待提高：存在部分无指征用药、用药疗程不合理等现象，影响感染控制效果。

*成因分析：相关知识更新不及时，对抗菌药物耐药性认识不足，临床路径执行不到位。

7.医院感染监测与预警机制不够完善：对潜在的感染风险点识别不及时，暴发事件的早期预警和快速响应能力有待加强。

*成因分析：监测网络不健全，数据分析能力不足，多部门协同机制有待加强。

四、整改措施与责任分工

针对以上突出问题，特制定如下整改措施，并明确责任分工，确保各项措施落到实处：

（一）强化组织领导，健全责任体系

1.措施：成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各相关科室负责人为成员的医院感染防控突出问题整改工作领导小组，明确职责分工。定期召开整改工作推进会，听取汇报，研究解决问题。

2.责任部门：院办公室、医院感染管理科（以下简称“感控科”）

3.完成时限：立即启动，长期坚持

（二）加强培训教育，提升全员意识

1.措施：制定年度及专项感控知识与技能培训计划，针对不同层级、不同岗位人员开展差异化培训。重点强化手卫生、标准预防、医疗废物管理、重点部门感控、职业暴露处置等内容。采用案例分析、情景模拟、操作考核等多种形式，确保培训效果。将感控知识纳入新职工岗前培训及在职职工定期考核内容。

2.责任部门：感控科、医务科、护理部、人力资源部、各临床医技科室

3.完成时限：3个月内完成首轮全员培训，后续常态化开展

（三）聚焦重点问题，逐项落实整改

1.手卫生促进：

*措施：优化手卫生设施布局，确保手消毒剂、速干手消毒剂等便捷可得。加强手卫生宣传，推广“手卫生五个时刻”。定期开展手卫生依从性监测与反馈，将手卫生执行情况与科室绩效考核挂钩。

*责任部门：感控科、护理部、后勤保障部、各临床医技科室

*完成时限：1个月内完成设施优化，持续监测改进

2.医疗废物规范管理：

*措施：组织学习《医疗废物管理条例》等法规，规范分类收集、包装、标识、转运流程。加强对保洁人员、护工的培训与管理。感控科联合后勤、护理等部门加强日常巡