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外科副高职称考试案例分析试题及答案

一、案例分析题（共3题，每题20分）

试题1：急性腹膜炎

病例摘要：男性，45岁，因“突发上腹部剧烈疼痛4小时，伴恶心呕吐”入院。患者既往有“胃十二指肠溃疡”病史5年，未规律治疗。入院查体：T38.9℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；急性痛苦面容，被动体位；腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛，右上腹及剑突下为著，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。血常规：WBC18.6×10?/L，N0.92，Hb120g/L；血淀粉酶150U/L（参考值0-120U/L）。

问题：

该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（6分）

需与哪些疾病鉴别？（4分）

为明确诊断，还需完善哪些检查？（4分）

简述该患者的治疗原则。（6分）

试题2：原发性肝癌

病例摘要：男性，58岁，因“右上腹隐痛3个月，加重伴乏力、消瘦1周”入院。患者既往有“乙肝肝硬化”病史10年，长期口服“恩替卡韦”抗病毒治疗。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，质硬，边缘不规则，脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。辅助检查：肝功能：ALT65U/L，AST78U/L，白蛋白32g/L，总胆红素21μmol/L；AFP860ng/ml（参考值0-20ng/ml）；腹部超声：肝右叶见一4.5cm×5.0cm低回声结节，边界不清，内部回声不均，门静脉主干未见癌栓，肝硬化改变。

问题：

该患者最可能的诊断是什么？需补充哪些信息明确肿瘤分期？（6分）

该患者AFP升高的临床意义是什么？（4分）

为进一步明确诊断及评估手术可行性，还需完善哪些检查？（4分）

若患者无手术禁忌证，首选治疗方式是什么？若无法手术，可选择哪些替代治疗方案？（6分）

试题3：胫腓骨开放性骨折

病例摘要：女性，32岁，因“车祸致左小腿疼痛、出血、活动受限2小时”急诊入院。查体：左小腿中段明显肿胀、畸形，可见长约3cm皮肤裂伤，骨折断端外露，伤口内有泥沙污染，左足背动脉搏动减弱，左足趾感觉麻木，被动活动左足趾时患者疼痛剧烈。X线片：左胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折移位明显。

问题：

该患者骨折按Gustilo-Anderson分型属于哪一型？诊断依据是什么？（6分）

急诊处理的首要措施有哪些？（4分）

该患者手术治疗的最佳时机是什么？手术方式应如何选择？（4分）

术后最可能出现的严重并发症是什么？如何预防及早期识别？（6分）

二、参考答案

试题1：急性腹膜炎参考答案

最可能诊断：胃十二指肠溃疡急性穿孔合并急性弥漫性腹膜炎（2分）

诊断依据：①既往胃十二指肠溃疡病史，未规律治疗；②突发上腹部剧烈疼痛，迅速扩散至全腹；③查体：高热、休克前期表现（BP95/60mmHg，P112次/分），板状腹、全腹压痛反跳痛、肝浊音界缩小、肠鸣音消失；④血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，血淀粉酶轻度升高（排除重症胰腺炎）（每点1分，共4分）。

鉴别疾病：①急性重症胰腺炎（血淀粉酶显著升高、CT见胰腺水肿坏死）；②急性胆囊炎并胆囊穿孔（右上腹疼痛为主，B超见胆囊病变）；③急性阑尾炎穿孔（转移性右下腹痛病史）；④消化道肿瘤穿孔（老年患者、慢性腹痛病史）（每点1分，共4分）。

需完善检查：①立位腹部X线片（观察膈下游离气体）；②腹部CT（明确穿孔部位、腹腔积液量）；③诊断性腹腔穿刺（抽取腹腔液，判断是否为消化液）；④心电图、血气分析（评估循环及呼吸功能）（每点1分，共4分）。

治疗原则：①抗休克治疗：快速补液纠正血容量，必要时使用血管活性药物，维持BP稳定；②抗感染治疗：静脉输注广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑）覆盖肠道菌群；③手术治疗：尽快行胃十二指肠溃疡穿孔修补术，若穿孔时间短、条件允许可考虑胃大部切除术；④术后处理：持续胃肠减压、营养支持、维持水电解质平衡，监测生命体征及腹部体征变化（每点1.5分，共6分）。

试题2：原发性肝癌参考答案

最可能诊断：乙肝肝硬化背景下原发性肝癌（肝细胞癌）（2分）

需补充信息：①腹部增强CT或MRI（明确肿瘤血供特征“快进快出”、是否有子灶）；②胸部CT（排查肺转移）；③骨扫描（必要时，排查骨转移）；④肝功能Child-Pugh分级（评估肝功能储备），以明确TNM分期或BCLC分期（每点1分，共4分）。

AFP升高意