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师承医案整理与规范写作指导

师承医案，作为中医传承的核心载体之一，不仅是对临床诊疗过程的忠实记录，更是师徒间学术思想、临证经验乃至思辨方法传递的桥梁。一份规范、详实、富有洞见的师承医案，其价值远超简单的病历档案，它承载着中医理论与实践相结合的智慧火花，是后学者汲取经验、提升诊疗水平的重要途径。因此，系统整理与规范撰写师承医案，是每一位中医学子及临床医师的基本功，亦是传承岐黄薪火、弘扬中医文化的关键环节。

一、师承医案的独特价值与核心要义

师承医案不同于一般的住院病历或门诊病历，其更侧重于记录导师的临证思辨过程、用药特色、诊疗心法及对特定疾病的独到见解。它具有以下几重独特价值：

1.经验传承的鲜活载体：通过医案，可以直观地学习导师如何将经典理论灵活运用于临床，如何处理复杂疑难问题，如何把握疾病传变规律。

2.思维训练的有效工具：整理医案的过程，本身就是对导师辨证论治思路的复盘与揣摩，有助于培养和提升自身的临床思维能力。

3.个人成长的忠实记录：医案是个人临证历程的缩影，定期回顾，可以清晰看到自身理论水平与临床技能的进步轨迹，便于总结经验教训。

4.学术交流的重要媒介：规范的医案是进行学术探讨、经验推广和科研创新的基础素材。

基于此，师承医案的撰写应秉持“真实、完整、规范、启迪”的核心要义。真实是前提，完整是基础，规范是要求，启迪是目标。

二、师承医案的基本构成要素与撰写规范

一份合格的师承医案，应包含以下基本构成要素，并遵循相应的撰写规范：

（一）医案标题

医案标题应力求简洁明了，能概括本案的核心内容或突出特点。一般可采用“某（病名/证型）案”或“导师某（姓氏）治疗某病（或某证）经验（/心得）”等形式。若为疑难重症或有特殊治法者，亦可适当点明，如“导师某治疗顽疾某验案一则”。

（二）患者基本信息

1.姓名：通常使用全名，若为保护隐私，可在征得同意后使用化名或“某××”。

2.性别：男/女。

3.年龄：具体岁数，儿童可注明“×岁×月”。

4.就诊时间：精确到年月日，必要时可注明上午/下午/初诊/复诊。

5.就诊地点：如导师门诊、某医院等。

6.联系方式：根据需要和隐私保护原则酌情记录，以便随访。

（三）主诉

患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状、体征及其持续时间。要求精炼、准确，高度概括，一般不超过20字。例如：“咳嗽咳痰反复发作×月，加重×天。”“胃脘胀痛×周，伴嗳气泛酸。”

（四）现病史

详细记录从发病到本次就诊前，疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过。应包括：

*发病诱因：如外感、饮食、情志、劳累等。

*主要症状的特点：如部位、性质、程度、发作时间、缓解方式、伴随症状等，应按时间顺序描述。

*病情演变：是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。

*诊治经过：曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗效如何），应详细记录，尤其是中药处方。

*目前情况：就诊时的主要痛苦和各项症状、体征。

记录时应客观详实，避免主观臆断，尽可能引用患者的原话，并注意症状之间的关联性。

（五）既往史、个人史、婚育史、家族史

根据病情需要选择性记录，不必面面俱到，但对诊断治疗有重要影响的信息必须详细。例如：高血压、糖尿病等慢性病史；过敏史（尤其是药物过敏史）；特殊生活习惯；女性患者的月经、带下、胎产情况；家族中有无类似疾病患者或遗传性疾病史等。

（六）四诊资料

这是中医辨证的核心依据，必须客观、细致、全面。

1.望诊：神色形态、面色、眼神、唇色、舌质、舌体、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无瘀斑瘀点等）、咽喉、皮肤、爪甲、分泌物、排泄物等。舌象描述应力求准确，如“舌质淡红，苔薄白微腻，边有齿痕”。

2.闻诊：语声高低、呼吸气息、咳嗽声音、呕吐物气味、有无特殊体气等。

3.问诊：除主诉、现病史已涵盖的内容外，还应包括头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、寒热、汗出等情况。对于十问歌的内容，应根据病情灵活运用，突出重点。

4.切诊：脉象（寸关尺、浮沉迟数、虚实寒热、有力无力、有无特殊脉象如弦滑、细弱等），以及胸腹、腰背、四肢等部位的按诊情况（有无压痛、痞块、喜按拒按等）。脉象描述需规范，如“脉浮紧”、“脉沉细无力”。

（七）辅助检查

记录就诊前后所做的有诊断意义的实验室检查、影像学检查等结果，如血常规、肝肾功能、心电图、胸片、B超等。应注明检查时间和机构。

（八）诊断

1.中医诊断：包括病名诊断和证型诊断。病名应尽量使用规范的中医病名，证型诊断应明确病位、病性，如“咳嗽（风热犯肺证）”、“胃痛（肝胃不和证）”。

2.西医诊断：如有明确西医诊断，可一并列出。

（九）治法

根据诊断确立的治疗法则。要求针对性强，与证型相