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食品流通经营个体工商户

开业登记申请书

经营者姓名：

敬告

1.申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《城乡个体工商户管理暂行条例》以及配套的相关法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。

3.提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。

4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6.本申请书为个体工商户食品流通许可及开业登记合并申请书。

江苏省苏州工商行政管理局制

填表说明

1.“经营者”即为食品流通负责人。

2.“经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。

3.经营场所系自有房屋的，提交产权证复印件；租赁房屋的，提交租赁协议原件及出租方的产权证复印件；以上不能提供产权证复印件的，提交其它房屋产权使用证明复印件；未能提交房屋产权使用证明的，由证明单位证明，证明单位系指村或居民委员会或房地产管理部门。

4.“场所类别”指“商场（超市）”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。

5.“食品流通许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择。

6.“食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。

食品流通经营个体工商户开业登记申报事项

一、申请人基本情况

姓名

性别

出生日期

照片粘贴处

文化程度

政治面貌

民族

住所

邮政编码

身份证号

联系电话

申请前职业状况

下岗失业人员

是

否

再就业优惠证号

二、申请登记项目

字号名称

备用字号名称1

备用字号名称2

从业人数

其中：下岗失业人员

人

资金数额

组成形式

个人经营

?

家庭经营

经营范围

及方式

其

中

食品流通许可范围

经营方式：

1.批发□

2.零售□

3.批发兼零售□

经营项目：

1.预包装食品□

2.散装食品□

其他

经营场所

经营面积

平方米（M2）

场所类别

食品包装

贮存场所

本人承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字：

申请日期：年月日

经营食品类别表

选择

食品类别

具体名称

米面制品

馒头、包子、饺子、馄饨、汤元、粉条、年糕、粽子、煎饼果子、锅贴、糍饭、油条、烧饼、精制米、精制面粉、其他米面制品

食用油及制品

是指食用动物油、植物油及转基因食用油。具体有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄榄油、芝麻油、棕榈油、调和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、动物油脂、氢化油、人造奶油等水油状脂肪乳化制品等、其他食用油，

果蔬制品

干果、葡萄干、桂圆、柿饼、其他干果、坚果、瓜子、花生、榛子、松子、开心果、杏仁、栗子、其他坚果

肉制品

是指经过加工可直接食用的肉制品，包括动物内脏制品。具体有：肉制熟食制品、烤肉、酱肉、腊肉、肉干、肉松制品、火腿肠（包括：鸡肉肠、鱼肉肠等）、腊肠、熏肠、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌肠、红肠、香肠、香肚、禽类熟食制品、烤鸭、烤鸡、烤鹅、其他禽类熟食制品

蛋制品

蛋类制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋类制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品

水产制品

干制水产品、干海参、烤鱼片、鱿鱼丝、紫菜、干贝、干海带、其他干制水产品、鱼灌肠、鱼丸、虾片等预制水产品、熟制水产品、其他水产制品

乳制品

是指液体乳制品和固体乳制品、乳酒，不包括：婴幼儿奶粉。具体有：鲜牛奶、酸奶、活性乳、牛初乳、调味乳、奶片、奶粉(全脂、脱脂、和加糖)、黄油、奶酪、酸乳酪、奶油及其调制产品、炼乳(甜、淡)及其调制产品、干酪、以乳为主要配料的即食风味甜点、乳制品(乳糖、乳清粉、干酪蛋白粉等)、其他乳制品

烘焙食品

面包、饼干、月饼、糕点、膨化食品、蛋糕、表花蛋糕、其他烘焙制品

豆制品

发酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他发酵性豆制品、非发酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、卤干、油炸豆制品、内酯豆腐、其他非发酵性豆制品、其他豆制品

糖果蜜饯

水果糖、奶糖、泡泡糖、果冻、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜饯、可可制品、胶姆糖、口香糖、凉果、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜饯，不包括：烹调佐料中的白糖、红