间质性肺炎合并真.pptVIP

病例讨论;

一、病例特点：

?1.患者，陈XX，女性，75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年，“继发性肺间质纤维化”6年余，长期服用“美卓乐片8mgtid”，一个月前自行减量为“美卓乐为4mgqd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史，否认家族遗传病史。

2.主诉：反复咳嗽咳痰胸闷6年余，再发伴发热2天。于2015-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。

;现病史：患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”，给予“美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在我院门诊就诊，期间行过CT检查，门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发热畏寒，最高体温38.5℃，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。;

3.查体：T36.4℃，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神软，呼吸急促，口唇发绀，端坐呼吸，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿，四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑，破溃，有脓性分泌物。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

;4.既往辅助检查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。2014-08-04腹部B超：1.?胆囊壁增厚；2.双肾皮质回声改变－－请结合临床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；3.肺动脉高压（轻度）；4.左室舒张功能减低EF：58%，FS：30%，EDV：115ml。;初步诊断：;治疗方案：

????1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时无创呼吸机辅助通气。

????2.完善相关入院检查，如血常规，CRP、PCT、痰培养等。

????3.西医：以头孢他啶针2.0?ivgtt?q8h、来立信针0.3?ivgtt?qd控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心???美卓乐片8mgtid抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。

;2015-06-21?急-血气组合：?PH：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常规+急-CRP?CRP：178.0mg/l，(WBC)：15.13*10^9/L，(GR%)：97%，(GR#)：14.69*10^9/L。急NT-proBNP+急(cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/ml，PCT：0.64ng/ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功能?白蛋白：26.0g/L，尿素氮：8.7mmol/L。急凝血+DD?(Fbg)：7.58g/L，D-二聚体：1.78ug/ml。

2015.6.21心电图示异位心律心房颤动，肢体导联低电压。

;2015.6.22

T36.6℃，P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸闷气促，呼吸费力，端坐呼吸。

复查急-血气组合：PH(T)：7.55，PCO2(T)：32mmHg，PO2(T)：58mmHG。急-血常规+急-CRP?超敏C-反应蛋白200mg/l，(WBC)：15.10*10^9/L，(GR%)：96%，(GR)：14.44*10^9/L。

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立即！

马上！

完善胸部CT检查！

完善G、GM试验！;患者使用头孢他啶针联合来立信针3天（门诊2天），症状体征改善不显，予改抗菌药美罗培南针+万古霉素针联合抗感染，甲泼尼龙针40mgq12hiv，同时行间断无创通气。;

2015-06-2320：00呼吸困难加重，血压下降到85/50mmHg,血氧饱和度下降到50%左右，紧急插管及呼吸机辅助通气，转入ICU。加强监护，氧疗，抗感染及对症支持治疗。

2015.6.23急-CRP+急-血常规?超敏C-反应蛋白：200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板压积(PCT)：0.32%。2015-06-23?急-血气组合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg，(AB)：28.0mmol/L，(ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%，(AG)：13.9mmol/l。;?转