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医疗付费DRG体系与DIP融合策略

在国家深化医药卫生体制改革的进程中，医疗服务价格和医保支付方式改革无疑是撬动医疗服务体系优化、提升医保基金使用效能的关键杠杆。疾病诊断相关分组（DRG）与基于大数据的病种分值（DIP）付费方式，作为当前我国医保支付方式改革的两大主要模式，各具特色与优势。如何在实践中推动二者的有机融合，形成更精准、高效、可持续的医保支付新机制，是当前医保管理部门、医疗机构乃至整个医疗行业共同关注和探索的重要课题。

一、DRG与DIP的核心特点及实践挑战

DRG体系，以疾病诊断为核心，结合治疗方式、患者年龄、并发症与合并症等因素，将临床特征相似、资源消耗相近的病例分入同一组别进行付费。其核心优势在于分组逻辑的临床导向性和科学性，能够较好地反映疾病的严重程度和治疗的复杂程度，从而引导医疗机构优化临床路径，规范医疗行为。然而，DRG分组的精细化程度要求较高，对编码质量、临床数据的完整性和准确性依赖极强，分组方案的动态调整也相对复杂，在部分医疗资源配置不均衡或信息化建设滞后地区推广面临一定挑战。

DIP体系，则是利用大数据技术，基于历史医疗费用数据，将疾病诊断与治疗方式的组合作为付费单元（病种分值）。其突出特点是分组的客观性和灵活性，能够快速响应临床实践的变化，对数据质量的初始要求相对低于DRG，更易于在较大范围内快速推广实施。DIP通过“点数法”进行基金总额控制下的分配，在一定程度上激励医疗机构主动控费。但与此同时，DIP的分组逻辑更多依赖历史数据的统计规律，其临床逻辑性和对高难度、新技术项目的激励机制构建，仍需在实践中不断完善。

在各自的推广实践中，DRG和DIP均展现出了控费增效、规范行为的积极作用，但也不同程度地暴露出一些问题。例如，DRG可能面临分组过细导致的管理成本增加、部分特殊病例的分组准确性争议；DIP则可能面临初期分组颗粒度较粗、对高价值医疗服务的激励不足、以及如何避免医疗机构“高编高套”或“低质高效”等道德风险。

二、DRG与DIP融合的内在逻辑与目标导向

DRG与DIP并非相互排斥，二者在核心目标上具有高度一致性，即实现“量价挂钩、价值付费”，促进医疗资源的合理配置和医疗服务质量的提升。正是这种目标的一致性，为二者的融合提供了可能性与内在驱动力。

融合的目标，在于取二者之长，补彼此之短，构建一个兼具临床科学性、数据客观性、管理高效性和支付精准性的混合式支付体系。具体而言，融合旨在：

1.提升付费精准性：结合DRG的临床分组逻辑与DIP的数据挖掘能力，使分组更贴合临床实际，更准确地反映医疗服务的资源消耗。

2.兼顾效率与公平：利用DIP的灵活性应对复杂多变的临床情况，同时借鉴DRG对医疗服务过程的精细化管理思路，保障不同级别、不同类型医疗机构在支付面前的相对公平。

3.强化质量导向：通过融合，进一步引导医疗机构从“数量驱动”转向“质量效益驱动”，鼓励提供更优质、更高效、更具价值的医疗服务。

4.优化基金管理：在有效控制医保基金不合理支出的同时，确保基金的安全可持续运行，更好地发挥医保基金的杠杆调节作用。

三、DRG与DIP融合策略的实践路径探讨

DRG与DIP的融合，并非简单的“DRG+DIP”物理叠加，而是需要在分组逻辑、权重/分值确定、运行管理机制等多个层面进行深度的有机结合与创新。

（一）分组逻辑的互补与融合：“临床内核+数据外延”

*以DRG核心分组为基础框架：对于诊断明确、治疗路径相对规范的常见病、多发病，可以借鉴DRG的分组理念，强调疾病的临床特征和治疗方式的匹配性，确保分组的临床合理性。

*引入DIP的“病种组合”思路拓展外延：对于一些疑难重症、罕见病，或治疗方式多样、新兴技术应用较多的病例，可以借鉴DIP基于大数据的“疾病诊断+治疗方式”组合思路，通过对历史数据的分析，形成更具包容性和动态适应性的扩展分组，避免DRG分组过细或无法覆盖的问题。

*建立动态分组调整机制：融合DRG专家论证和DIP数据监测的优势，定期根据临床实践发展、新技术应用和医保基金运行情况，对分组方案进行评估和调整，确保分组的时效性和准确性。

（二）权重/分值确定方法的优化与融合：“成本核算+数据基准+专家评议”

*DRG的成本核算理念：在确定权重时，应坚持以医疗服务合理成本为基础，参考DRG成本核算的方法，确保支付标准能够覆盖医疗机构的合理运营成本。

*DIP的数据基准作用：充分利用DIP海量历史数据的优势，通过大数据分析，测算不同病种组合的资源消耗均值，作为权重/分值确定的重要参考基准，增强支付标准的客观性和区域可比性。

*强化专家评议与多方协商：在成本核算和数据测算的基础上，引入临床、医保、卫生经济等多领域专家的评议机制，结合地区经济发展水平、医疗服务能力