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2025年健康管理师健康保险风险管理专题试卷及解析1

2025年健康管理师健康保险风险管理专题试卷及解析

2025年健康管理师健康保险风险管理专题试卷及解析

第一部分：单项选择题（共10题，每题2分）

1、健康保险风险管理中，道德风险的主要表现形式是？

A、被保险人故意制造保险事故

B、被保险人因投保后放松健康管理导致风险增加

C、保险人未履行告知义务

D、保险代理人误导销售

【答案】B

【解析】正确答案是B。道德风险在健康保险中主要指被保险人投保后因风险转移而放

松自我健康管理，导致实际风险高于预期风险。A选项属于保险欺诈，C选项属于逆选

择，D选项属于销售误导。知识点：健康保险风险类型。易错点：容易将道德风险与保

险欺诈混淆。

2、健康保险核保中最常用的风险评估工具是？

A、基因检测报告

B、健康问卷

C、财务审计报告

D、心理测评量表

【答案】B

【解析】正确答案是B。健康问卷是健康保险核保的基础工具，通过系统收集被保险人

的健康信息、生活习惯等来评估风险。A选项成本较高且应用有限，C选项主要用于财

务核保，D选项主要用于特定险种。知识点：健康保险核保方法。易错点：可能忽视健

康问卷的基础性作用。

3、健康保险理赔管理中，“免赔额”的主要作用是？

A、降低保险费率

B、减少小额理赔

C、提高保障额度

D、扩大保障范围

【答案】B

【解析】正确答案是B。免赔额设置的主要目的是减少小额理赔，降低理赔管理成本，同

时增强被保险人的风险意识。A选项是间接效果，C、D选项与免赔额功能无关。知识

点：健康保险条款设计。易错点：容易混淆免赔额的直接作用和间接效果。

4、健康保险风险转移的主要方式不包括？

A、再保险

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B、共保

C、免赔额

D、健康干预

【答案】D

【解析】正确答案是D。健康干预属于风险控制措施，而非风险转移方式。再保险、共

保和免赔额都是风险转移的具体手段。知识点：健康保险风险管理技术。易错点：可能

将风险控制与风险转移混淆。

5、健康保险精算中，“经验费率”的制定主要依据？

A、行业平均数据

B、特定群体的历史理赔数据

C、人口统计数据

D、宏观经济指标

【答案】B

【解析】正确答案是B。经验费率是根据特定被保险群体的历史理赔经验数据制定的费

率，能更准确反映实际风险水平。A选项适用于表定费率，C、D选项是参考因素但非

主要依据。知识点：健康保险费率厘定。易错点：容易混淆经验费率与表定费率的制定

依据。

6、健康保险理赔调查中，最需要关注的欺诈信号是？

A、理赔申请材料齐全

B、治疗时间与病情严重程度不符

C、被保险人年龄较大

D、医院等级较高

【答案】B

【解析】正确答案是B。治疗时间与病情严重程度不符可能暗示过度医疗或虚假理赔，是

典型的欺诈信号。A选项是正常情况，C、D选项与欺诈无直接关联。知识点：健康保

险反欺诈。易错点：可能忽视异常时间模式这一关键指标。

7、健康保险产品设计中，“保证续保”条款的主要优势是？

A、降低保险费率

B、提供长期保障稳定性

C、扩大保障范围

D、简化核保流程

【答案】B

【解析】正确答案是B。保证续保条款确保被保险人在符合条件下可连续投保，提供长

期保障稳定性，解决健康人群的后顾之忧。A、C、D选项与该条款核心优势无关。知

识点：健康保险产品条款。易错点：可能混淆保证续保与其他条款的功能。

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8、健康保险风险管理中，“逆选择”主要发生在？

A、核保环节

B、理赔环节

C、销售环节

D、保全环节

【答案】A

【解析】正确答案是A。逆选择主要指高风险人群更倾向于购买保险，这一现象在核保

环节最为突出，需要通过严格的核保来控制。B、C、D环节也可能存在但非主要发生

环节。知识点：健康保险逆选择。易错点：可能忽视逆选择主要发生在投保前的核保阶

段。

9、健康保险理赔管理中，“预授权”制度的主要目的是？

A、加快理赔速度

B、控制医疗费用合理性

C、提高客户满意度

D、减少理赔纠纷

【答案】B

【解析】正确答案是B。预授权制度要求被保险人在接受特定治