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2023射血分数减低心力衰竭的临床治疗进展

心力衰竭（HF）是一种以心功能不全的症状、体征和客观证据三联征

为特征的综合征。该综合征据左心室射血分数（LVEF）分为亚型。如果

LVEF40%,则称为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。LVEF在

40%~50%之间称之为射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF）和LVEF

50%称为射血分数保留心力衰竭（HFpEF）。HFrEF的特征是神经激素轴

过度激活，尤其是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。

最初这些激活是一种适应性反应，但过度激活将导致盐和水潴留，然后是

与血流动力学效应和纤维化相关的一系列对心血管有害的后果。现在，推

荐所有的EFrHF患者接受指南推荐的药物治疗（GDMT）,包括血管紧张

素转换酶抑制剂（ACEI）/沙库巴曲缴沙坦（ARNI）、0受体阻滞剂（BB）、

盐皮质受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

1［］o虽然维利西队（vriciguat）正在几个国家上市，但omcamtiv

mcarbil正在等待临床使用。同时使用降钾剂可以对抗高钾血症，并促进

RAAS抑制剂的实施。

1药物治疗

1.1药物治疗现状和问题

药物治疗是HFrEF治疗的基石，基于通过不同途径联合给药2［-5］。

然而,在很大一部分患者中,所谓的GDMT的实施仍然不理想6［-10］。在

一项跨国观察性研究中，在瑞典、英国和美国,在HFrEF药物的新使用者

中，超过12个月的随访，达到ACEI、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、

0受体阻滞剂和ARNI的目标剂量分别只有15%、10%、12%和30%。在

接受ACEI治疗的55%、接受ARB治疗的33%、接受MRA治疗的40%

的患者中，经常观察到因为各种原因而停药。重要的是，由于ACEI/ARB

中断可能与ARNI的发生有关，27%的患者服用ARNI9［-10］。最近对美

国联邦医疗保险受益人的另一项分析显示，34%的黑人、有合并症和其他

疾病的HF患者，在开始使用ARNI后第180天就停药,以及住院后早期

开始所有ARNI的患者，早期停药更多。已经提出了实施GDMT的几种

策略，包括快速药物剂量滴定测序和对患者教6［・14］。

1.2神经激素调节剂

不同药物之间的相互作用对其耐受性和GDMT的实施起着重要作用。

与依那普利相比，使用ARNI不会导致其他关键GDMT的更多停药或剂

量下降，并促进了随访中MRA的持续使用口4］。在新发HF患者中,开

始使用ARNI作为一线治疗是安全的1［5］。ARNI对肝功能的进一步益处

得到了高度重视1［6］。另一方面，在两项小型随机对照试验ACTIVITY-HF

和OUTSTEP-HF试验中，与依那普利相比，ARNI未能提高运动能力

1［7-19］2021年,PARADISE-MI试验的结果已经公布2［0-23］,与拉米

O

普相比，LVEFW40%和/或急性心肌梗死（AMI）后肺充血患者的心血管

死亡或HF事件发生率没有显著降低2［3］。

然而在PARADISE-M试验的一项使用获胜比的事后分析中在AMI

的高危幸存者中,ARNI优于雷米普利2［4］。奈非利酮（Finrnon）是

一种新型的非雷体选择性MRA2［5-26］。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD

试验表明，在患有慢性肾脏疾病（CKD）和2型糖尿病的患者中，奈非利

酮改善了心血管和肾脏预后2［6・30］。这些阳性结果最近在FIDELITY汇总

分析中得到了证实，正在进行的FINEARTS-HF)研究目前正在招募。

13钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂

SGLT2抑制剂在HF的预