病历书写及检查标准.pptVIP

病历书写及检查标准第1页，共17页，星期日，2025年，2月5日一、病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”）病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。正确用医学术语及必要的英语诊断名称。第2页，共17页，星期日，2025年，2月5日二、病历首页门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。第3页，共17页，星期日，2025年，2月5日三、主诉病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。第4页，共17页，星期日，2025年，2月5日四、现病史主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。第5页，共17页，星期日，2025年，2月5日五、既往史正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。无陈述时记录（－）。第6页，共17页，星期日，2025年，2月5日六、牙体牙髓病专业检查主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。正确记录其他专业阳性所见。正确填写必要的专业检查用表。复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。第7页，共17页，星期日，2025年，2月5日七、牙周病专业检查正确记录牙周专业阳性或阴性所见：牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。正确填写必要的专科检查用表。复诊：详细记录本次检查所见。第8页，共17页，星期日，2025年，2月5日八、粘膜病专业检查正确记录粘膜专业所见：（1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊：详细记录本次检查所见。第9页，共17页，星期日，2025年，2月5日九、诊断诊断依据充分、诊断名称正确。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。第10页，共17页，星期日，2025年，2月5日十、治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。治疗计划合理，必要时附以图示。必要时在专科病历中详细记录治疗计划。第11页，共17页，星期日，2025年，2月5日十一、临床技术操作详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。第12页，共17页，星期日，2025年，2月5日