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老年人护理诊断书写规范及病例范例

在老年护理实践中，准确、规范的护理诊断是制定有效护理计划、提升照护质量的基石。老年人由于生理机能退行性改变、多种慢性疾病共存、心理社会适应能力变化等特点，其护理诊断的复杂性和特殊性尤为突出。一份好的护理诊断，不仅能精准反映老年人的健康问题，更能为后续的护理干预指明方向，真正实现以老年人为中心的整体护理。本文旨在探讨老年人护理诊断书写的规范要点，并结合病例进行实例解析，以期为临床老年护理工作者提供参考。

一、老年人护理诊断书写的核心原则

老年人护理诊断的书写，首先应遵循护理诊断的通用原则，同时必须充分考虑老年人群的独特性。

1.以老年人为中心，体现个体化差异：每个老年人都是独特的，其健康问题、生活背景、价值观和照护需求千差万别。护理诊断必须基于对特定老年人全面、细致的评估，避免“一刀切”的笼统判断。例如，同样是“活动无耐力”，一位因帕金森病导致的老人与另一位因慢性心衰导致的老人，其背后的原因和护理侧重点截然不同。

2.整体性与综合性：老年人的健康问题往往是生理、心理、社会多层面因素交织作用的结果。护理诊断应体现生物-心理-社会医学模式的整体观，不仅关注躯体功能障碍，也要重视心理状态、认知功能、社会支持系统及生活质量等方面的问题。例如，一位丧偶独居的老人出现“营养不良”，可能不仅仅是消化功能的问题，也可能与孤独、抑郁导致的食欲下降有关。

3.基于准确、全面的评估：详实的评估是正确书写护理诊断的前提。这包括对老年人病史、体格检查、功能状态（如ADL、IADL）、认知功能、情绪状态、家庭环境、社会资源、文化信仰及生活习惯等多方面的收集与分析。避免仅凭主观臆断或片面信息下诊断。

4.问题导向与需求导向相结合：护理诊断既要识别老年人现存的或潜在的健康问题，也要关注老年人及其照护者的实际需求和期望。有时，老年人的需求可能超越了传统的“健康问题”范畴，如对尊严、自主选择权的需求。

5.动态性与时效性：老年人的健康状况可能因病情变化、环境改变或干预效果而发生变化。护理诊断并非一成不变，需要根据老年人的实际情况动态调整和更新，以确保其始终具有针对性和指导性。

二、老年人护理诊断的构成要素与书写规范

一份规范的护理诊断通常包含三个核心要素：问题（Problem）、相关因素（Etiology）、症状和体征（SignsandSymptoms），即PES公式。在实际应用中，现存的护理诊断需完整包含这三部分；有风险的护理诊断（即“有……的风险”）则通常包含问题和相关因素，因为症状和体征尚未出现。

（一）问题（P-Problem）

*定义：指护理对象现存的或潜在的健康问题的陈述，应使用NANDA-I（北美护理诊断协会国际版）认可的护理诊断术语，以确保专业性和规范性。

*书写规范：

*应清晰、准确地指出护理关注的焦点。例如：“慢性疼痛”、“活动无耐力”、“有受伤的风险”、“焦虑”、“社交孤立”。

*避免使用医疗诊断或疾病名称作为护理诊断问题。例如，不能写“高血压”，而应根据高血压导致的具体护理问题，如“有受伤的风险：与血压波动导致头晕有关”或“活动无耐力：与心输出量减少有关”。

*针对老年人，常见的问题可能涉及：跌倒风险、压疮风险、营养不良、便秘、尿失禁、慢性疼痛、活动受限、睡眠形态紊乱、认知功能障碍、焦虑、抑郁、社交孤立、自我照顾能力缺陷等。

（二）相关因素（E-Etiology）

*定义：指导致或可能导致护理问题发生的原因、促成因素或危险因素。相关因素的准确识别是制定有效护理措施的关键。

*书写规范：

*应使用“与……有关”（relatedto）来连接问题和相关因素。

*相关因素应尽可能具体、明确，且是护理措施能够干预和改变的。避免使用过于笼统或无法通过护理手段解决的因素。

*老年人的相关因素常常是多方面的，可能包括：生理因素（如肌力减退、感觉功能退化、慢性疾病）、心理因素（如焦虑、抑郁、认知障碍）、治疗因素（如药物副作用、制动）、环境因素（如地面湿滑、光线不足、辅助器具缺乏）、社会文化因素（如独居、经济困难、缺乏照护支持）以及个人行为习惯（如不良饮食习惯、缺乏运动）。

*例如，“有受伤的风险：与视力减退、平衡能力下降及家庭环境中障碍物较多有关”，这里的相关因素就比较具体，便于后续制定针对性的环境改造和安全指导措施。

（三）症状和体征（S-SignsandSymptoms）

*定义：指能够证实护理问题存在的客观证据（体征）和主观感受（症状）。

*书写规范：

*应使用“表现为……”（asevidencedby）或“由……证实”（manifestedby）来连接问题和症状体征。

*症状和体征