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医保定点医疗机构管理制度与实务操作试题解析

一、单项选择题（每题2分，共10分）

1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的医疗机构应至少有（）名熟悉医保法律法规和相关制度的专（兼）职医保管理人员。

A.1B.2C.3D.4

答案：A

解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第七条明确规定，申请医保定点的医疗机构需配备至少1名熟悉医保法律法规和相关制度的专（兼）职医保管理人员，负责具体医保业务。

2.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”由（）统一制定，各地不得调整。

A.国家医保局B.省级医保局C.市级医保局D.统筹区医保局

答案：A

解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条，甲类药品由国家统一制定，各地需严格执行，不得自行调整；乙类药品可在国家目录基础上，由省级医保部门按规定调整。

3.医保智能监控系统对门诊处方的重点监测指标不包括（）。

A.次均费用B.药占比C.患者年龄分布D.超量开药

答案：C

解析：医保智能监控的核心是费用合理性与合规性，次均费用、药占比、超量开药（如单次处方超过30天量）均为重点监测指标；患者年龄分布属于统计信息，非直接违规监测项。

4.定点医疗机构因违规被暂停医保协议的，暂停期限一般不超过（）。

A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月

答案：C

解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，对违反协议的定点医药机构，医保行政部门可责令改正、约谈负责人，或暂停相关责任部门6个月以下医保结算；情节严重的，解除协议。

5.异地就医直接结算中，参保人员未办理备案手续的，其医保报销比例通常（）。

A.提高5%10%B.降低5%10%C.不变D.按就医地标准执行

答案：B

解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，未按规定办理异地就医备案的，报销比例在原基础上降低5%10%，引导规范备案。

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.定点医疗机构签订医保服务协议时，需提交的材料包括（）。

A.医疗机构执业许可证B.药品经营许可证C.医护人员执业证书复印件D.上一年度业务收支情况

答案：ACD

解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第九条规定，申请材料包括执业许可证、医护人员执业证书复印件、业务收支情况等；药品经营许可证是药店申请材料，非医疗机构必需。

2.下列属于医保基金禁止支付的情形有（）。

A.工伤事故产生的医疗费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.参保人自杀产生的医疗费用D.符合医保目录的普通门诊费用

答案：ABC

解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由工伤保险、第三方责任、公共卫生负担的费用，以及参保人故意自伤（如自杀）产生的费用，医保基金不予支付；符合目录的普通门诊费用属于正常支付范围。

3.定点医疗机构医保费用审核的重点内容包括（）。

A.是否存在挂床住院B.是否超范围使用医保目录外药品C.检查项目与诊断是否相符D.病历书写是否规范

答案：ABCD

解析：医保费用审核涵盖真实性（挂床住院）、合规性（目录外药品使用）、合理性（检查与诊断匹配）及完整性（病历规范），四者均为核心审核点。

4.定点医疗机构医保信息系统需满足的要求包括（）。

A.与医保信息平台实时对接B.保存至少5年的医保业务数据C.支持药品、诊疗项目的医保编码上传D.具备防篡改、数据加密功能

答案：ACD

解析：《医疗保障信息系统接口规范》规定，定点机构信息系统需与医保平台实时对接（A），支持医保编码上传（C），具备数据安全功能（D）；业务数据保存期限为至少10年（B错误）。

5.医疗机构被解除医保服务协议后，（）内不得再次申请定点。

A.1年B.2年C.3年D.5年（情节严重时）

答案：AD

解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十条规定，因违规解除协议的，1年内不得申请；因欺诈、骗保等严重违规解除的，5年内不得申请。

三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.定点医疗机构可根据自身业务需求，自行调整医保药品目录中的乙类药品支付比例。（）

答案：×

解析：乙类药品的支付比例由省级医保部门统一制定，定点医疗机构需按规定执行，不得自行调整。

2.医保医师因违规被暂停医保服务资格的，暂停期间可继续为参保人提供非医保范围内的医疗服务。（）

答案：√

解析：医保医师违规暂停的是医保服务权限，不影响其提供自费医疗服务的资格。