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压疮的预防和护理新进展重症医学科

目录压疮护理新动态压疮的分期压疮的预防压力性损伤护理

压疮护理新动态01

褥疮压疮（压力性溃疡）压力性损伤注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。

压力性损伤概念的更新是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。

护理教材A2007年B2016年C压力性损伤分期的更新

压疮的分期02

1期指压不变白红斑，皮肤完整---压红局部皮肤完好出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。

2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床呈粉红色或红色、湿润可为完整或破损浆液性水泡，脂肪和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂此期不能用于描述失禁性皮炎或创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤）等3期压力性损伤---浅溃疡不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。有腐肉或焦痂。全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

4期全层皮肤和组织缺失---深溃疡全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。。

不可分期全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。

深部组织损伤完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴露组织缺失，也可溶解而不出现组织缺失。

新增1医疗器械相关性压力性损伤指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，损伤可以根据上述分期系统进行分期。

新增2粘膜压力性损伤使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。

压疮的预防03

引起压疮的原因垂直压力剪切力摩擦力

压力性损伤的特点Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生于骨隆突处的肌肉组织，随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当深部血管，肌肉损害一周后----皮肤破坏。

压疮的好发部位

风险评估（Braden压力性损伤危险因素评估表)项目1分2分3分4分1感觉完全受限非常受限轻微受限无受限2潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富4活动力卧床座位偶尔行走经常行走5移动力完全不自在非常受限轻微受限不受限6摩擦力、剪切力有问题他潜在问题无问题注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危

皮肤护理入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）根据患者疾病确定卧位，再根据卧位易受压骨隆突处，每天至少检查一次观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加支撑面干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤产品失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持皮肤酸碱平衡。0103020405

体位变换和移动1除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性损伤风险的病人需要定时翻身，变换体位2侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者骶骨是否离开创面5医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料4尾骶部贴一张泡沫敷料3对于足后跟压力性损伤高危患者，使用后跟减压装置或者泡沫敷料确保足跟离开床面。

营养及健康教育使用有效可靠的筛查工具确定营养不良的风险告知患者和家属压力性损伤的风险

压力性损伤的护理04

1期指压不变白红斑，皮肤完整---压红处理方法避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。

2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡未破水泡处理方法直径小于0.5cm。