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多发性硬化复发期护理查房记录

一、疾病介绍

多发性硬化是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。

多发性硬化的病因和发病机制至今尚未完全明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染等多种因素相关。其复发期常表现为原有症状加重或出现新的神经功能缺损症状，如肢体无力、感觉异常、视力下降、共济失调等，需要及时的医疗干预和精心的护理。

二、病史简介

患者张某，女性，38岁，因“反复肢体无力、感觉异常5年，加重伴视物模糊3天”入院。

患者5年前无明显诱因出现双下肢无力，伴麻木感，前往当地医院就诊，经头颅MRI、脑脊液等相关检查后，确诊为多发性硬化。此后病情反复发作，曾多次住院治疗，经激素冲击等治疗后症状可缓解。

3天前，患者无明显诱因出现上述症状加重，双下肢无力较前明显，行走需人搀扶，左侧肢体麻木感范围扩大，从足部延伸至大腿根部。同时出现左眼视物模糊，看东西有重影。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“多发性硬化复发”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，情绪略显焦虑。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高160cm，体重55kg，近3天进食量较前减少，睡眠质量差，夜间易醒。

（二）神经系统症状与体征

肢体无力：双下肢肌力较前下降，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级。左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。

感觉异常：左侧肢体麻木感明显，痛觉、触觉减退，从足部延伸至大腿根部，右侧肢体感觉基本正常。

视力障碍：左眼视力较前下降，视力检查为0.3，右眼视力0.8。左眼存在复视现象，眼球活动时伴有轻微疼痛。

共济失调：指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

（三）辅助检查

头颅MRI：可见脑室周围、半卵圆中心多发斑片状长T1、长T2信号，FLAIR像呈高信号，部分病灶强化，提示急性脱髓鞘病变。

脑脊液检查：压力180mmH?O，白细胞计数15×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖和氯化物在正常范围，寡克隆带阳性。

视觉诱发电位：左眼P100潜伏期延长，波幅降低。

（四）心理社会状况

患者因病情反复，担心预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，家属对疾病的认知程度有限，护理知识缺乏，但对患者照顾较为用心。

四、护理问题

肢体活动障碍：与双下肢无力、肌力下降有关。

感觉紊乱：与左侧肢体感觉异常有关。

视力障碍：与左眼视物模糊、复视有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

睡眠形态紊乱：与身体不适、情绪焦虑有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病的护理、康复知识了解不足。

五、护理措施

（一）肢体活动障碍的护理

协助患者保持舒适的体位，定时翻身，每2小时一次，预防压疮发生。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

根据患者肢体肌力情况，制定个性化的康复训练计划。指导患者进行肢体被动运动和主动运动，如关节屈伸、肌肉收缩等，每次训练15-20分钟，每日3-4次，逐渐增加运动量和难度。

为患者提供必要的辅助器具，如助行器、轮椅等，方便患者活动，预防跌倒。在患者活动区域设置扶手、防滑垫等安全设施。

（二）感觉紊乱的护理

注意观察患者左侧肢体感觉异常的范围、程度及变化情况，做好记录。

避免患者左侧肢体接触过冷、过热的物体，防止烫伤或冻伤。指导患者穿宽松、柔软的衣物，减少对皮肤的刺激。

可采用温水擦浴、按摩等方法，促进患者左侧肢体的血液循环，改善感觉功能。按摩时力度适中，避免过度用力。

（三）视力障碍的护理

为患者提供安静、光线适宜的环境，避免强光刺激。协助患者整理房间，将常用物品放在固定位置，方便患者取用。

指导患者正确使用眼药水，遵医嘱按时滴入，注意观察药物的疗效和不良反应。

鼓励患者进行眼部功能锻炼，如眼球转动、远眺等，每次5-10分钟，每日3-4次，促进视力恢复。

（四）焦虑情绪的护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，营造温馨、和谐的家庭氛围。

指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解焦虑情绪，每次10-15分钟，每日2-3次。

（五）睡眠形态紊乱的护理

帮助患者建立规律的作息时间，养成良好的睡眠习惯。睡前避免剧烈运动、情绪激动，可喝一杯热牛奶