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恶性腹水腹腔置管护理查房记录

一、疾病介绍

恶性腹水是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，多由胃肠道肿瘤、肝癌、卵巢癌等转移至腹膜所致。其形成机制复杂，主要与肿瘤细胞侵犯腹膜导致血管通透性增加、淋巴回流受阻、低蛋白血症等因素相关。患者常表现为腹胀、腹痛、呼吸困难、食欲减退等症状，严重影响生活质量。腹腔置管引流是缓解恶性腹水症状的重要手段，通过持续或间断引流腹水，可减轻腹腔内压力，改善患者的不适症状。但置管后需做好护理工作，预防感染、导管堵塞、脱管等并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2025年1月确诊为胃癌晚期并腹膜转移。2025年3月起出现腹胀症状，且逐渐加重，伴食欲明显下降，进食后腹胀加剧。4月5日因腹胀严重、呼吸困难入院治疗。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性。行腹部超声检查提示：腹腔内大量积液，最深液平约12cm。血清白蛋白28g/L，较正常范围（35-50g/L）明显降低。4月8日，在局麻下行腹腔置管术，置入单腔中心静脉导管，导管尖端位于腹腔最低点，固定妥善。术后每日引流腹水约800-1000ml，为淡黄色浑浊液体，腹水病理检查可见癌细胞。截至4月15日，患者腹围降至85cm，腹胀、呼吸困难症状明显缓解，食欲有所改善。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态较入院时好转。体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。近3日进食量逐渐增加，每日可进食少量流质及半流质食物。

腹部情况：腹部仍有轻度膨隆，腹围85cm，较置管引流前明显减小。置管部位位于左下腹，距脐部约5cm处，导管固定牢固，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。触诊腹部无明显压痛，肠鸣音正常，3-4次/分。

引流情况：引流管通畅，今日引流腹水约700ml，颜色为淡黄色，较前几日清亮。引流袋内液体无絮状物、沉淀。

实验室检查：4月14日复查血清白蛋白30g/L，较入院时有所上升，但仍低于正常范围。血常规检查：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，均在正常范围内，提示无明显感染迹象。

心理状态：患者因疾病困扰，仍存在一定的焦虑情绪，但对治疗效果有了一定的信心，能积极配合护理操作。

四、护理问题

舒适改变：与腹腔积液、置管引流有关，患者仍有轻度腹胀不适。

有感染的风险：与腹腔置管、机体抵抗力低下有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗有关，血清白蛋白仍低于正常。

潜在并发症：导管堵塞、脱管，与导管维护不当、患者活动有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

五、护理措施

舒适护理：

协助患者取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹部张力，缓解腹胀不适。

保持病室安静、整洁、空气流通，为患者创造良好的休息环境。

密切观察患者腹胀、腹痛情况，倾听患者的主诉，及时调整护理措施。

预防感染：

严格执行无菌操作，更换引流袋时，先消毒导管接口，再连接新的引流袋，动作轻柔，避免导管脱出。引流袋应低于腹腔位置，防止逆行感染，每日更换引流袋一次。

保持置管部位敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换。更换敷料时，消毒范围以导管为中心，直径不少于8cm，采用无菌透明敷料固定，便于观察。

观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流液浑浊、有异味或患者出现发热等感染迹象，及时报告医生处理。

营养支持：

指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、牛奶等，以提高血清白蛋白水平。

遵医嘱给予静脉输注白蛋白、氨基酸等营养制剂，补充机体营养需求。

监测患者体重变化，每周测量一次体重，评估营养状况改善情况。

导管维护：

妥善固定导管，告知患者活动时注意保护导管，避免牵拉、扭曲、受压，防止导管堵塞或脱管。

保持引流管通畅，定时挤压导管，观察引流情况。如发现引流不畅，及时检查导管是否堵塞，必要时用生理盐水冲洗导管，但需在医生指导下进行。

记录引流液的颜色、性质、量，准确填写护理记录单。

心理护理：

与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，减轻其焦虑情绪。

向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心，鼓励患者积极配合治疗和护理。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因胃癌晚期并腹膜转移出现恶性腹水，行腹腔置管引流术后，腹水引流通畅，腹胀、呼吸困难等症状明显缓解，一般情况有所好转。在护理过程中，通过舒适护理、预防感染、营养支持、导管维护及心理护理等措施，有效预防了并发症的发生，患者的营养状况和心理状态均有改善。但仍需继续密切观察患者病情变化，做好