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耳鼻喉科先天畸形护理查房记录

一、疾病介绍

耳鼻喉科先天畸形是指在胎儿发育过程中，由于遗传、环境等多种因素影响，导致耳部、鼻部、喉部等结构出现形态或功能异常的先天性疾病。常见的耳部先天畸形包括先天性耳廓畸形、外耳道闭锁、中耳畸形等，可能影响听力功能；鼻部先天畸形如先天性鼻畸形、后鼻孔闭锁等，会影响呼吸和嗅觉；喉部先天畸形如先天性喉蹼、喉裂等，可能导致呼吸困难、声音异常等问题。此类疾病不仅会对患者的生理功能造成影响，还可能给患者及其家属带来心理压力，需要及时的诊断、治疗和精心的护理。

二、病史简介

患者张某，男，3个月，因“出生后发现左耳廓畸形、鼻塞3个月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。其母孕期无感冒、发热史，无药物及毒物接触史，家族中无类似畸形患者。

患儿出生后即被发现左耳廓较对侧小，形态异常，呈卷曲状，同时伴有鼻塞症状，吃奶时鼻塞明显，偶有呛奶现象。家长未予特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“先天性左耳廓畸形、先天性后鼻孔狭窄”收入院。

入院查体：T36.5℃，P120次/分，R30次/分，体重5.5kg。神志清楚，精神可，左耳廓较右耳小，上1/3卷曲，外耳道可见，无异常分泌物。鼻部检查：鼻翼对称，鼻腔黏膜轻度充血，双侧后鼻孔可见狭窄，右侧更为明显。喉部检查未见明显异常。听力筛查提示左耳听力较右耳差，纯音测听（行为观察法）示左耳对60dB声音反应迟钝，右耳对40dB声音反应灵敏。

三、护理评估

（一）生理评估

耳部：左耳廓畸形，上1/3卷曲，触之无明显疼痛，外耳道无红肿及异常分泌物。左耳听力较右耳差，对声音反应迟钝。

鼻部：患儿鼻塞明显，安静时呼吸尚平稳，呼吸频率30次/分，吃奶时鼻塞加重，出现呼吸急促，偶有呛奶。鼻腔黏膜轻度充血，双侧后鼻孔狭窄，右侧更甚。

喉部：无明显异常，哭声尚可，无声音嘶哑、犬吠样咳嗽等症状。

全身情况：体温36.5℃，脉搏120次/分，体重5.5kg，营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，四肢活动正常。

（二）心理社会评估

患儿家长因孩子的先天畸形表现出明显的焦虑和担忧，对疾病的预后、治疗方法及护理知识缺乏了解，多次向医护人员询问病情，希望得到详细的解释和指导。家长对孩子的治疗抱有较高的期望，同时也担心治疗过程中可能出现的风险和并发症。

四、护理问题

有窒息的风险：与后鼻孔狭窄导致鼻塞、吃奶时呛奶有关。

听力障碍：与左耳廓畸形、听力功能异常有关。

家长焦虑：与对疾病知识缺乏了解、担心患儿预后有关。

潜在并发症：如耳部感染、鼻部感染等。

五、护理措施

（一）预防窒息

喂奶时采取侧卧位或头高脚低位，避免平卧位，减少呛奶的发生。喂奶速度不宜过快，每次喂奶后轻拍患儿背部，排出胃内气体。

密切观察患儿呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度及面色变化，如有呼吸急促、发绀等窒息表现，立即停止喂奶，清理口鼻分泌物，给予吸氧等处理。

保持鼻腔通畅，每日用生理盐水滴鼻，软化鼻腔分泌物后用吸鼻器轻轻吸出，避免用力抠鼻。

（二）听力护理

定期监测患儿听力变化，遵医嘱进行听力相关检查，及时了解听力改善情况。

为患儿创造安静的环境，避免噪音刺激，在与患儿交流时，尽量靠近其右耳（听力较好一侧），声音温和、清晰。

向家长介绍听力康复的相关知识，如听觉训练的方法等，指导家长在日常生活中关注患儿对声音的反应。

（三）心理护理

主动与家长沟通，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言向家长解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其焦虑情绪。

鼓励家长表达内心的感受，给予情感支持，帮助其树立治疗信心。

介绍成功治疗的案例，让家长了解此类疾病的可治性，增强其应对疾病的勇气。

（四）预防并发症

保持耳部清洁干燥，避免污水进入外耳道，防止耳部感染。观察耳部有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生。

注意鼻部卫生，避免患儿用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤引起感染。保持室内空气清新，温湿度适宜，减少鼻腔黏膜刺激。

严格执行无菌操作，在进行鼻腔护理、吸痰等操作时，避免交叉感染。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某为3个月男婴，被诊断为先天性左耳廓畸形、先天性后鼻孔狭窄。目前存在鼻塞、听力异常等问题，家长存在明显焦虑情绪。通过实施一系列护理措施，患儿未发生窒息等严重并发症，鼻塞症状有所缓解，家长对疾病的认识有所提高，焦虑情绪得到一定程度的减轻。但患儿的听力问题和耳廓畸形仍需进一步治疗和观察。

（二）医嘱

继续当前的护理措施，密切观察患儿生命体征、呼吸及听力情况，如有异常及时处理。

遵医嘱按时用药，定期复查听力、鼻部等相关检查，评估病情变化。

家长需注意患儿的喂养方式，避免呛奶，保持患儿耳部、鼻部清洁卫生。

待患儿年龄稍大，根