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放置宫内节育器护理查房记录

一、疾病介绍

宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施。它通过局部组织对异物的反应而影响受精卵着床，从而达到避孕的目的。放置宫内节育器通常在月经干净后3-7日无性交进行，术后可能出现少量阴道出血、腰酸、腹坠等不适，一般可自行缓解。若出现出血过多、持续腹痛、发热等异常情况，需及时就医处理。

二、病史简介

患者张某，女，32岁，因“要求放置宫内节育器避孕”于2025年7月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经为2025年7月8日，月经干净后无性生活。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。2020年自然分娩一健康女婴，现为哺乳期后，无再次生育计划，自愿选择放置宫内节育器避孕。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。白带常规：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌等病原体。妇科B超检查：子宫前位，大小约5.5cm×4.2cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.6cm，双侧附件区未见明显异常。

2025年7月16日上午在无菌操作下为患者行宫内节育器放置术，术中顺利，放置“T”型宫内节育器一枚，手术时间约5分钟。术后患者返回病房，诉下腹部轻微坠胀感，无明显阴道出血。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

症状评估：术后第1天，患者下腹部坠胀感较前减轻，仍有轻微不适，可耐受。阴道有少量淡红色分泌物，量约5ml，无异味。

心理状态：患者对宫内节育器的避孕效果及术后注意事项有一定了解，情绪稳定，无明显焦虑、紧张情绪。

自理能力：患者自理能力良好，可自行下床活动、进食、洗漱等。

知识掌握情况：患者知晓术后需休息3天，1周内避免重体力劳动，2周内禁止性生活及盆浴，但对术后可能出现的异常情况及复查时间掌握不够全面。

四、护理问题

舒适的改变：与术后下腹部坠胀感有关。

有感染的风险：与手术操作及阴道出血有关。

知识缺乏：与对术后注意事项及复查知识掌握不足有关。

五、护理措施

缓解不适，促进舒适：

嘱患者术后卧床休息，避免剧烈运动，减少腹部不适。

密切观察患者下腹部坠胀感的程度，若患者感觉不适明显，可遵医嘱给予热敷下腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解症状。

指导患者取舒适体位，如侧卧位，减轻腹部压力。

预防感染：

保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴2次，勤换内裤，使用消毒卫生巾。

观察阴道分泌物的颜色、量、气味，若出现分泌物增多、有异味，及时通知医生处理。

遵医嘱给予口服抗生素预防感染，告知患者药物的用法、剂量及注意事项，确保患者按时服药。

健康指导，补充知识：

向患者详细讲解术后注意事项：术后休息3天，1周内避免重体力劳动，2周内禁止性生活及盆浴，以防感染。

告知患者术后可能出现的正常反应，如少量阴道出血、轻微腰酸腹坠，一般持续3-7天，若超过7天或出现出血量增多、腹痛加剧、发热等异常情况，应及时来院就诊。

指导患者术后定期复查，分别于术后1个月、3个月、6个月、12个月各复查一次，以后每年复查一次，以了解宫内节育器的位置是否正常。

六、总结与医嘱

总结

患者张某放置宫内节育器手术顺利，术后生命体征平稳，有轻微下腹部坠胀感及少量阴道出血，经护理后不适症状有所缓解。患者目前无感染迹象，对术后注意事项的了解逐渐加深。

医嘱

术后休息3天，避免重体力劳动1周，2周内禁止性生活及盆浴。

保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤。

遵医嘱口服抗生素3天，预防感染。

注意观察阴道出血及腹部不适情况，若出现阴道出血超过7天、量多如月经量，或腹痛剧烈、发热等症状，立即来院就诊。

分别于术后1个月、3个月、6个月、12个月到妇科门诊复查B超，观察宫内节育器位置，以后每年复查一次。

若有生育计划或出现其他不适，及时就医取出宫内节育器。