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抗凝利伐沙班知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________临床诊断：__________

一、治疗目的

您目前因（具体病情，如“非瓣膜性心房颤动”“下肢深静脉血栓形成”“髋关节置换术后”等）需要进行抗凝治疗。利伐沙班（商品名：拜瑞妥）是一种新型口服抗凝药物（NOAC），通过选择性抑制凝血因子Xa活性，阻断凝血酶生成，从而发挥抗凝作用。本次使用利伐沙班的主要目的是：（根据实际病情填写，如“预防非瓣膜性心房颤动引发的脑卒中及全身性栓塞”“治疗下肢深静脉血栓并预防肺栓塞复发”“预防髋关节置换术后静脉血栓栓塞事件”等）。

二、药物基本信息

利伐沙班为口服制剂，主要成分为利伐沙班，化学名称为5-氯-N-({(5S)-2-氧代-3-[4-(3-氧代吗啉-4-基)苯基]-1,3-噁唑烷-5-基}甲基)-2-噻吩甲酰胺，分子式C19H18ClN3O5S，分子量435.88。其作用机制为直接抑制游离及结合的凝血因子Xa，减少凝血酶生成，从而降低血栓形成风险。与传统维生素K拮抗剂（如华法林）相比，利伐沙班具有以下特点：无需常规监测国际标准化比值（INR）、固定剂量给药、药物相互作用较少（但仍需关注特定药物）、起效快（约2-4小时达峰）、半衰期约5-9小时（健康青年）至11-13小时（老年人）。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症（根据实际使用情况勾选或填写）

1.髋关节或膝关节置换术后，预防静脉血栓栓塞症（VTE）；

2.治疗成人深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），并预防DVT和PE复发；

3.非瓣膜性心房颤动（NVAF）成人患者，降低卒中和全身性栓塞风险；

4.慢性冠状动脉疾病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）患者，降低主要心血管事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡）风险（需与阿司匹林联合使用）。

（二）禁忌症（存在以下任一情况时禁止使用）

1.对利伐沙班或本品任何辅料成分过敏（辅料包括微晶纤维素、交联羧甲基纤维素钠、硬脂酸镁、羟丙甲纤维素、聚乙二醇、二氧化钛、红氧化铁等）；

2.临床显著的活动性出血（如消化道大出血、颅内出血、咯血等）；

3.具有大出血显著风险的疾病或状况（如未控制的重度高血压、近期颅内或椎管内手术/创伤、未治疗的食管静脉曲张、活动性胃/十二指肠溃疡等）；

4.严重肾功能不全（肌酐清除率CrCl＜15ml/min）；

5.严重肝功能不全（Child-PughC级，或伴有凝血功能异常）；

6.妊娠及哺乳期（利伐沙班可通过胎盘屏障，哺乳期女性乳汁中可检测到药物成分）；

7.其他经治医师评估认为不适合使用的情况（如急性细菌性心内膜炎等）。

四、用法与用量

利伐沙班需严格按照医嘱剂量服用，具体方案根据您的病情调整如下：

（一）常规剂量

1.髋关节置换术后VTE预防：推荐剂量为10mg，每日1次，术后6-10小时开始服用，疗程一般为35天；

2.膝关节置换术后VTE预防：推荐剂量为10mg，每日1次，术后6-10小时开始服用，疗程一般为12天；

3.DVT/PE治疗及复发预防：初始治疗（第1-21天）推荐15mg，每日2次；后续长期预防（第22天起）推荐20mg，每日1次；

4.非瓣膜性房颤卒中预防：根据卒中风险评分（CHA?DS?-VASc评分）及肾功能调整，推荐剂量为20mg每日1次（CrCl≥50ml/min）或15mg每日1次（CrCl30-49ml/min）；

5.CAD/PAD患者心血管事件预防：推荐剂量为2.5mg每日2次，联合阿司匹林75-100mg每日1次。

（二）特殊人群剂量调整

1.肾功能不全：CrCl30-49ml/min者，非瓣膜性房颤患者剂量调整为15mg每日1次；DVT/PE治疗初始期（第1-21天）仍可使用15mg每日2次，后续期调整为15mg每日1次；CrCl15-29ml/min者需谨慎使用，仅在获益明确时小剂量应用（需经治医师评估）；

2.肝功能不全：Child-PughA级（轻度）或B级（中度）患者无需调整剂量；Child-PughC级（重度）患者禁用；

3.老年患者（≥75岁）：无需常规调整剂量，但需密切监测出血风险；

4.低体重患者（＜50kg）：需警惕药物蓄积风险，必要时调整剂量（如非瓣膜性房颤患者可考虑15mg每日1次）。

（三）漏服处理

若漏服时间在常规服药时间后12小时内，应立即补服；若超过12小时，则跳过漏服剂量，于次日正常时间服用，不可加倍补服。

五、潜在风险与不良反应

使用利伐