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健康状况问卷调查表

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18-25岁

B.26-35岁

C.36-45岁

D.46-55岁

E.56岁及以上

3.您的职业：

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）____________________

4.您的居住地：

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.县城

E.农村

5.您的婚姻状况：

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

二、生活习惯

1.您平均每周进行体育锻炼的次数是：

A.0次

B.1-2次

C.3-4次

D.5次及以上

2.每次体育锻炼的时长大约是：

A.少于30分钟

B.30-60分钟

C.60-90分钟

D.90分钟以上

3.您主要的运动方式是（可多选）：

A.跑步

B.游泳

C.健身操

D.球类运动（如篮球、足球等）

E.瑜伽

F.登山

G.其他（请注明）____________________

4.您每天的睡眠时间大约是：

A.少于6小时

B.6-7小时

C.7-8小时

D.8小时以上

5.您是否有熬夜的习惯：

A.经常熬夜（每周3次及以上）

B.偶尔熬夜（每周1-2次）

C.几乎不熬夜

6.您每天的吸烟情况：

A.每天吸烟

B.偶尔吸烟

C.从不吸烟

7.您的吸烟量（若选择A或B）：

A.少于5支/天

B.5-10支/天

C.10-20支/天

D.20支以上/天

8.您每周的饮酒情况：

A.每天饮酒

B.每周3-6天饮酒

C.每周1-2天饮酒

D.很少饮酒（每月1-2次）

E.从不饮酒

9.您饮酒的类型（若选择A-D）（可多选）：

A.白酒

B.啤酒

C.葡萄酒

D.其他（请注明）____________________

10.您的饮食口味偏好：

A.清淡

B.偏咸

C.偏甜

D.偏辣

E.其他（请注明）____________________

11.您是否经常吃快餐：

A.每天吃

B.每周3-6天吃

C.每周1-2天吃

D.很少吃（每月1-2次）

E.几乎不吃

12.您每天吃水果的情况：

A.每天都吃

B.每周3-6天吃

C.每周1-2天吃

D.很少吃（每月1-2次）

E.几乎不吃

13.您每天喝水的量大约是：

A.少于1000毫升

B.1000-1500毫升

C.1500-2000毫升

D.2000毫升以上

三、心理健康状况

1.您在过去一个月内是否感到焦虑：

A.经常感到焦虑

B.偶尔感到焦虑

C.几乎没有焦虑感

2.您在过去一个月内是否感到抑郁：

A.经常感到抑郁

B.偶尔感到抑郁

C.几乎没有抑郁感

3.您平时缓解压力的方式有（可多选）：

A.运动

B.听音乐

C.与朋友聊天

D.旅游

E.阅读

F.玩游戏

G.其他（请注明）____________________

4.您是否容易生气或发脾气：

A.很容易

B.偶尔会

C.很少会

D.几乎不会

5.您对自己目前的生活满意度如何：

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.非常不满意

四、既往病史与家族病史

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.高血脂

D.冠心病

E.哮喘

F.关节炎

G.其他（请注明）____________________

2.您患慢性疾病的时间：

A.1年以内

B.1-5年

C.5-10年

D.10年以上

3.您是否有过以下疾病史（可多选）：

A.肺炎

B.胃炎

C.胆囊炎

D.胆结石

E.肾结石

F.其他（请注明）____________________

4.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有患以下疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.高血脂

D.冠心病

E.癌症

F.其他（请注明）____________________

五、医疗保健情况

1.您是否有定期体检的习惯：

A.每年都体检

B.每2-3年体检一次

C.很少体检（3年以上体检一次）

D.几乎不体检

2.您最近一次体检是什么时候：

A.近1年内

B.1-2年前

C.2-3年前

D.3年以上

3.您体检的项目一般包括（可多选）：

A.血常规

B.尿常规

C.肝功能

D.肾功能

E.心电图

F.胸