特需病房住院知情同意书模板.docx

特需病房住院知情同意书模板

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________联系方式：___________（患者/家属）

为保障您在特需病房住院期间的合法权益，明确医患双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》等相关法律法规，结合特需病房服务特点，经充分沟通，现由您（或授权委托人）签署本知情同意书，共同遵守以下约定：

一、住院基本须知

（一）入住条件确认

您已由主诊医师评估，病情符合特需病房收治标准（非传染性疾病急性期、无精神行为异常影响医疗秩序