医疗和护理文件记录-新编护理学基础PPT课件.pptx

;;医疗和护理文件记录概述;一、概念

医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归的全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。

二、记录的意义

1.沟通信息。

2.为诊疗及护理计划的制订提供客观依据。

3.提供质量评价依据。

4.提供教学与科研资料。

5.提供法律依据。

三、记录要求

及时、准确、完整、简要、规范。;四、医疗与护理文件的管理

1.管理要求;四、医疗与护理文件的管理

1.管理要求;四、医疗与护理文件的管理

2.病历排列顺序;医疗护理文件书写;体温单;1.眉栏

（1）用蓝（黑）色钢笔填写姓名、性别、年龄、病室