皮肤病防治所非手术科室住院志.pdfVIP

某某市皮肤病防治所

非非手手术术科科室室住住院院志志

科别病区床号住院病历号

姓名性别年龄民族出生地身份证号

工作单位及电话职业

家庭住址及电话婚姻状况

联系人地址及电话联系人（与患者的关系）

入院日期年月日时分病史陈述者(姓名)与患者关系.

主诉：

现病史：

(一)(一)

既往史：

平素健康状况口：1良好2一般3较差

疾病史：(系统回顾：如有症状应在相应编号前口内打“”，并在空行内予以

描述，所列症状之外者亦予描述)

呼吸系统症状口：1无2有：口1反复咽痛口2慢性咳嗽口3咳痰

口4咯血口5哮喘口6呼吸困难

循环系统症状口：1无2有：口1心悸口2活动后气促口3咯血口4下肢浮肿

口5心前区痛口6晕厥口7高血压

消化系统症状口：1无2有：口1食欲减退口2反酸口3暧气口4恶心口5呕

口6胃痛口7腹痛口8便秘口9腹泻口10呕血

口11黑便口12便血口13黄疽

泌尿系统症状口：1无2有:口1腰痛口2尿频口3尿急口4尿痛口5排尿困难

口6血尿口7尿量异常口8夜尿增多口9面部浮肿

血液系统症状口：1无2有:口1乏力口2头昏口3眼花口4耳鸣口5齿龈出血

口6鼻衄口7皮下出血

内分泌代谢症状口:1无2有:口1食欲亢进口2食欲减退口3怕热口4怕冷口5多饮

口6多尿口7显著肥胖口8明显消瘦口9毛发增多

口10毛发脱落口11色素沉着口12性功能改变

神经精神症状口:1无2有:口1头昏口2头痛口3眩晕口4记忆力减退口5视力障碍

口6失眠口7嗜睡口8昏厥口9意识障碍口10抽搐

口11瘫痪口12感觉异常

生殖系统症状口：1无2有

运动系统症状口:1无2有:口1游走性关节痛口2关节痛口3关节红肿口4并节变形

口5肌肉痛口6肌肉萎缩口7其它（如颈痛、腰痛等）

(二)

某某市皮肤病防治所

非手术科室住院志

传染病史口:1无2有:口1伤寒口2痢疾口3病毒性肝炎口4疟疾口5血吸虫病

口6流行性出血热口7钩端螺旋体病口8其他

其它

预防接种史口：1无2有3不详

预防接种药品

手术外伤史：

手术口：1无2有手术名称及时间：

外伤口：1无2有外伤情况及时间：

输血史口:1无2有:口1全血口2血浆口3成份血口4特殊成份血口5血液制品

血型(ABO)Rh(D)输血时间输血反应口:1无2有

临床表现