特殊检查、特殊治疗同意书.docx

特殊检查、特殊治疗同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：__________联系电话：__________（仅用于医疗沟通）

经治医师已详细向患者及/或授权委托人（以下简称“患方”）告知本次拟实施的特殊检查/特殊治疗（以下简称“本项操作”）相关信息，患方已充分理解并确认以下内容：

一、本项操作的名称及目的

本项操作名称：__________（需填写具体名称，如“经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）”“冠状动脉造影+支架置入术”“腹腔镜下胃癌根治术”“立体定向放