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未成年手术家长知情同意书

患者基本信息

姓名：________（以下简称“患儿”），性别：________，年龄：________岁（身份证号：________________________），监护人姓名：________（与患儿关系：________，身份证号：________________________，联系电话：________）。患儿于________年________月________日因________（主诉症状，如“反复腹痛伴呕吐1周”“右下肢包块进行性增大2月”等）至________医院（以下简称“本院”）________科（如“小儿外科”“骨科”）就诊，经门诊/住院（门诊号/住院号：________）检查，初步诊断为________（具体疾病名称，如“急性阑尾炎”“右股骨远端骨软骨瘤”“先天性胆总管扩张症”等）。

经本院________科（如“外科”“骨科”“小儿普外科”）、麻醉科、儿科等多学科会诊，结合患儿病史、体格检查、实验室检验（如血常规、凝血功能、肝肾功能等）及影像学检查（如超声、CT、MRI等）结果，综合评估后认为患儿需行________手术（以下简称“本次手术”）以达到________（手术目的，如“切除病变组织，缓解症状，避免病情进展”“纠正解剖畸形，改善器官功能”等）。

为充分保障监护人的知情权利，现向监护人详细说明本次手术相关信息，请监护人仔细阅读并理解以下内容后，再决定是否同意患儿接受手术。

一、手术基本信息

1.手术名称：________（全称，如“腹腔镜下阑尾切除术”“右股骨远端骨软骨瘤切除术+骨缺损植骨术”“腹腔镜下先天性胆总管扩张症切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术”等）。

2.手术目的：________（具体说明，如“切除感染、坏死的阑尾组织，控制腹腔感染，防止阑尾穿孔及全身脓毒症发生”“完整切除骨软骨瘤，避免肿瘤持续生长压迫周围神经、血管或引发病理性骨折”“切除扩张的胆总管，重建胆汁引流通道，预防胆管炎反复发作及胆汁性肝硬化”等）。

3.手术时间：拟于________年________月________日________时实施（具体时间以手术室排期为准，如遇患儿病情变化或手术室紧急情况，手术时间可能调整，本院将提前告知监护人）。

4.手术团队：主刀医生为________（职称：________，执业证书编号：________________，从事本专业临床工作________年，完成同类手术________例以上）；第一助手为________（职称：________）；麻醉医生为________（职称：________，执业证书编号：________________，从事临床麻醉工作________年，完成儿童麻醉________例以上）；手术护士为________（具备儿童手术护理资质）。

二、手术必要性及替代方案

1.手术必要性：根据患儿当前病情，________（疾病名称）若不及时手术，可能导致________（不良后果，如“阑尾穿孔引发急性弥漫性腹膜炎，增加腹腔脓肿、肠粘连风险；感染扩散可能导致脓毒症、感染性休克，危及生命”“骨软骨瘤持续生长可能压迫腓总神经导致足下垂，或瘤体断裂引发剧烈疼痛；部分骨软骨瘤存在恶变可能（虽概率较低，但需警惕）”“扩张的胆总管反复感染可能导致肝内胆管炎、肝纤维化，甚至进展为胆汁性肝硬化；长期胆汁淤积可能增加胆管癌发生风险”等）。手术是目前针对该疾病的________（“首选”“唯一有效”或“最优化”）治疗方式，可显著降低上述风险，改善患儿预后及生活质量。

2.替代方案及局限性：经评估，目前可考虑的非手术替代方案包括：

（1）药物治疗：如予________（具体药物，如“抗生素（头孢类+甲硝唑）”“非甾体抗炎药”“熊去氧胆酸”等）控制感染、缓解症状。但药物治疗仅能暂时改善________（如“腹痛、发热”“局部疼痛”“胆汁淤积”），无法去除________（如“感染源”“肿瘤病灶”“扩张的胆管”），病情易反复发作，且长期用药可能增加________（如“肝肾功能损伤”“胃肠道反应”“药物耐药性”）风险。

（2）介入治疗：如________（具体方式，如“经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）”“超声引导下脓肿穿刺引流”等），仅适用于________（如“急性胆管炎急性期无法耐受手术”“腹腔脓肿形成期”）的临时处理，无法解决________（如“胆管扩张的解剖异常”“阑尾的根本病变”），需后续结合手术治疗。

（3）观察随访：仅适用于________（如“无症状的极小骨软骨瘤”“病情稳定的轻度胆总管扩张”），但需每________（如“3个月”“6个月”