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医保亲情账户个人保证书

本人[您的姓名]，XXX号码：[您的XXX号码]，现就本人作为[患者姓名]（XXX号码：[患者XXX号码]）的医保亲情账户家庭成员，使用其医保个人账户资金事宜，郑重作出如下保证：

本人确认[患者姓名]系本人的直系亲属（或符合医保政策规定的其他关系亲属），双方关系为[请填写关系，如：夫妻、子女、父母等]。

本人确认[患者姓名]的医保个人账户中确实存在可用资金，并自愿申请将其医保个人账户资金用于本人（或指定的家庭成员）就医费用的支付。

本人承诺，所使用的[患者姓名]的医保个人账户资金仅限于[患者姓名]本人或本家庭其他符合条件的家庭成员（如：[请填写具体家庭成员姓名，如没有可不写]）因治疗疾病所需的合规医疗费用支出。

本人保证所提供的信息真实、准确、完整，并符合医保亲情账户的相关规定。如因提供虚假信息或不实情况导致的一切后果（包括但不限于被医保部门处罚、资金追回等），均由本人自行承担全部责任。

本人承诺将严格遵守医保相关法律法规及医院规定，合理就医，合规用药，拒绝将医保个人账户资金用于非医疗用途或支付非本人/家庭成员的医疗费用。

如发生任何违反本保证书承诺的行为，本人愿意接受医保部门及相关机构的调查处理，并承担由此产生的一切法律责任。

特此保证！

保证人（签字）：[您的手写签名]

日期：[年]年[月]月[日]日

医保亲情账户个人保证书（1）

本人[本人姓名]（XXX号码：[本人XXX号码]），就个人医保亲情账户相关事宜，郑重作出如下保证：

一、本人充分了解并确认，本人已按照国家及当地医疗保险相关规定，如实向医保经办机构申报信息，申请开设医保亲情账户，用于定向家庭成员参保缴费。

二、本人保证，所提供的家庭成员信息（家庭成员姓名：[家庭成员姓名]，XXX号码：[家庭成员XXX号码]，关系：[与本人关系]）真实、准确、完整，如有任何虚假信息，本保证书所载内容均属无效，由此导致的一切后果，均由本人自行承担全部法律责任。

三、本人承诺，将自觉遵守医保相关法律法规及政策规定，严格限定亲情账户的使用范围，仅用于所指定的家庭成员进行医保缴费。绝不利用亲情账户进行任何违法、违规操作，绝不将账户信息泄露或转借他人使用。

四、本人保证，对亲情账户内的资金安全负责，如因本人保管不善或违规使用导致账户资金损失或产生其他不良后果，均由本人自行承担责任，与医保经办机构无关。

五、本人知悉，医保政策可能调整，本人将自行关注相关政策变化，并依政策要求履行相应义务。

六、本人承诺，一旦发现本人或家庭成员存在任何违反医保规定的行为，或所提供信息不实，将立即向医保经办机构报告，并自愿配合调查处理，承担由此产生的一切责任。

本人已仔细阅读本保证书全部内容，理解并自愿作出以上保证。

特此保证！

保证人（签名）：[本人签名]

日期：[年]年[月]月[日]日

医保亲情账户个人保证书（2）

本人[在此填写姓名]，XXX号码：[在此填写XXX号码]，现就申请将本人基本医疗保险个人账户余额用于支付其家庭成员（关系：[在此填写与被投靠人的关系，例如：配偶、子女、父母等]，姓名：[在此填写被投靠人姓名]，XXX号码：[在此填写被投靠人XXX号码]）就医费用的亲情账户事宜，郑重作出如下保证：

一、本人确认，上述家庭成员关系真实、合法、有效，并已征得其明确同意，愿意接受本人的医保个人账户资金支持。

二、本人保证，此次申请所提供的相关信息真实、准确、完整、有效，不存在任何虚假陈述或隐瞒行为。

三、本人确认，被投靠人[在此填写被投靠人姓名]因[可简述原因，如：本人因病前往就医等，若无特殊情况可不写]，特申请使用本人的医保个人账户余额为其支付其在[在此填写统筹地区名称]规定范围内的医疗费用。

四、本人保证，被投靠人[在此填写被投靠人姓名]将严格遵守国家及统筹地区关于基本医疗保险的各项规定，确保使用医保个人账户资金的医疗费用符合政策支付范围，并如实申报。如因本人或被投靠人不遵守规定，造成医保基金损失或不良后果的，一切法律责任由本人承担。

五、本人知悉医保亲情账户的相关政策规定，并愿意承担因违反保证内容而产生的相应后果。

特此保证！

保证人（签名并按指纹）:

_________________________

日期:______年____月____日

医保亲情账户个人保证书（3）

尊敬的医疗保险管理机构：

我是一个具有完全民事行为能力的个人，为尊贵的一员，出于自愿参加医保亲情账户的活动，特此郑重声明并保证以下几点：

个人信息真实性：我保证在申请医保亲情账户时提供的所有个人信息是真实、完整且合法的，包括但不限于姓名、XXX号、联系方式等，同时对所提供信息的准确性负责。

尽责尽职：作为医保亲情账户的成员，我将积极履