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剖宫产子宫瘢痕妊娠

CaesareanScarPregnancy武汉大学人民医院妇II科黄金玲

流行病学《柳叶刀》：在2007年10月至2008年5月，中国剖腹产率高达46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上

01近期-远期并发症02剖宫产瘢痕妊娠CSP剖宫产的危害

概念剖宫产子宫疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫疤痕处。属于子宫体腔以外的异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病

2007年数据：发生率1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率1/1800001剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升剖宫产数量增加诊断技术提高对该病认识的提高02发病率

01无痛性阴道出血02药物流产时不见绒毛或胎盘排除03人流或清宫时可有大量出血04子宫壁异常包块05HCG持续不降06腹腔内出血休克临床特征

子宫瘢痕处肌层缺陷01血管增生02子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷03病理学基础

01绒毛侵蚀力02蜕膜组织反应03子宫肌层04CSP瘢痕种植

01研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发生有关。多次剖宫产02研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31.4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。臀先露剖宫产03子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠;而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。缝合技术危险因素

肌层内妊娠：绒毛种植在瘢痕处并不断向子宫肌壁内发展，此型可在孕早期即发生子宫穿孔，破裂、出血；宫腔型妊娠：绒毛种植在瘢痕处，不断向宫腔内发展，结局可形成胎盘前置，低置或植入。0102Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２种类型：分型及结局

妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。诊断要点

血β-HCG水平超声诊断B超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查辅助检查

h滴度上升：宫内妊娠60%瘢痕妊娠50%有助于早期诊断血β-hCG

CSP的腔内彩色多普勒超声声像图特点宫腔及宫颈内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处妊娠物与膀胱间肌壁菲薄妊娠物周边探及滋养层血流信号，血流丰富阻力指数（RI）降低，且来自前壁肌层，这是与宫内妊娠难免流产的主要鉴别点附件区未探及包块,子宫直肠凹无游离液波(CSP破裂除外)AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263

CSP的B超及模式图1宫颈2子宫壁3子宫壁4胚胎5卵黄囊6滋养层7

剖宫产手术史囊，卵黄囊及胚芽，胎儿心脏清晰可见。９个月前有患者２９岁，停经５１ｄ子宫前壁下段探及孕

超声分级根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级0级:未累及肌层，与肌层分界清楚；1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚；2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层；3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起。蔡薇,杨太珠,罗红等·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义·实用妇产科杂志[J],2009,25(10):622

10级可采用药物保守治疗；21级采用药物治疗加清宫术;32级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;43级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。5需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫。根据分级标准建议：治疗

目前尚无切口妊娠的MRI诊断标准矢状位是观察的最佳方位，以下特点可提示切口妊娠：子宫前壁下段、原剖宫产处（峡部）明显变薄、