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2025年肝衰竭病例题(带答案)

患者男性，52岁，因“乏力、纳差伴皮肤黄染10天，意识模糊1天”于2025年3月15日急诊入院。

一、现病史

患者10天前无明显诱因出现全身乏力，以双下肢为著，伴食欲减退（每日进食量约平时1/3）、恶心，无呕吐。3天后发现皮肤及巩膜黄染，呈进行性加重，尿液颜色加深如浓茶，无白陶土样大便。当地诊所查肝功能提示“总胆红素（TBil）156μmol/L，直接胆红素（DBil）98μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）892U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）1012U/L”，予“护肝片”口服（具体剂量不详），症状无缓解。近3天出现腹胀，无腹痛、发热；1天前家属发现其反应迟钝，答非所问，夜间睡眠颠倒，今晨呼之能应但无法正确回答问题，急诊收入院。

起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，无鼻出血或牙龈出血，体重无明显下降。近2个月因“关节痛”自行服用中药偏方（成分含土三七、何首乌），每日1剂，持续约45天；否认近期饮酒、暴饮暴食及生食海鲜史。

二、既往史

否认乙型肝炎、丙型肝炎病史，10年前体检发现“轻度脂肪肝”，未规律复查；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认手术、输血史；无食物及药物过敏史。

三、个人史及家族史

吸烟20年（10支/日），已戒3年；偶尔饮酒（白酒约50ml/月），近1年未饮酒；长期从事办公室工作，无化学毒物及放射性物质接触史。家族中无肝炎、肝硬化或肝癌病史。

四、体格检查

T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志模糊，对答不切题，计算力减退（100-7连续计算2次错误）；皮肤及巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下1cm，质软无压痛；移动性浊音阳性；双下肢轻度凹陷性水肿；扑翼样震颤阳性，肌张力稍增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阴性。

五、辅助检查

1.血常规：白细胞（WBC）11.2×10?/L（中性粒细胞78%），红细胞（RBC）3.5×1012/L，血红蛋白（Hb）110g/L，血小板（PLT）82×10?/L。

2.肝功能：ALT582U/L，AST615U/L，TBil389μmol/L（DBil265μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，胆碱酯酶（CHE）1800U/L（正常参考值5000-12000U/L）。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）28秒（正常对照12秒），国际标准化比值（INR）2.3，纤维蛋白原（FIB）1.8g/L。

4.血氨：125μmol/L（正常参考值11-35μmol/L）。

5.病毒学检查：乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）均阴性；抗-HCV、抗-HAV-IgM、抗-HEV-IgM均阴性。

6.自身免疫性肝病抗体：抗核抗体（ANA）1:80（核颗粒型），抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗线粒体抗体（AMA）阴性，抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阴性，免疫球蛋白G（IgG）16.5g/L（正常参考值7-16g/L）。

7.腹部超声：肝脏体积缩小（左叶长径6.5cm，右叶斜径11.2cm），包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀；门静脉内径1.3cm；脾大（长径13cm，厚4.5cm）；腹腔见液性暗区（最深约5.2cm）。

8.腹部增强CT：肝脏体积缩小，边缘呈波浪状，肝裂增宽，肝实质密度不均，未见占位性病变；脾大，腹腔积液；门静脉主干及分支未见血栓。

9.肾功能：血肌酐（Scr）112μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）7.8mmol/L；尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（+），蛋白（-）。

10.其他：血乳酸2.8mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.15ng/mL（正常参考值＜0.05ng/mL）。

六、初步诊断及依据

初步诊断：

1.慢加急性肝衰竭（ACLF）[乙型肝炎病毒相关以外的其他因素（药物性），肝性脑病Ⅱ级（West-Haven分级），腹水（中度）]

2.药物性肝损伤（中药相关）

3.脾大、腹腔积液

4.轻度贫血

诊断依据：

1.患者既往有脂肪肝病史（潜在慢性肝病基础），本次急性起病（病程＜26周），出现乏力、纳差、黄疸等肝功能损害表现，1天内出现意识模糊（肝性脑病），符合ACLF的时间界