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急诊护理记录规范与实务

急诊护理记录：守护生命线的规范与实践艺术

急诊护理记录，作为急诊科医疗文书的核心组成部分，不仅是对患者病情变化、诊疗护理过程的客观记载，更是医疗质量、法律维权及学术研究的重要依据。其专业性与严谨性直接关系到患者安全、医疗纠纷防范及护理团队的专业形象。本文旨在结合临床实践，深入探讨急诊护理记录的规范要义与实用技巧，以期为急诊护理同仁提供有益参考。

一、急诊护理记录的核心规范：客观、真实、准确是生命线

急诊护理记录首先必须恪守医疗文书的通用准则，并因其“急、危、重、快”的特性而有着更高的要求。

客观、真实、准确是急诊护理记录的基石。每一个数据、每一段描述都应来源于患者的客观表现和实际发生的护理行为，避免主观臆断或推测性语言。例如，记录“患者主诉胸闷、气促”而非“患者看起来很难受”；记录“血压90/60mmHg，心率120次/分”而非“患者血压偏低，心率较快”。准确还体现在计量单位的规范使用和医学术语的正确运用上。

及时、完整是急诊记录的灵魂。急诊患者病情瞬息万变，护理记录必须紧随诊疗护理活动之后完成，力求“当时、当刻、当场”。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，确保关键节点不遗漏。完整性要求记录从患者入院到转归（出院、转科、死亡）的整个过程，包括病情评估、医嘱执行、护理措施、病情变化、沟通告知等所有重要环节。

简明、扼要是提升急诊工作效率的关键。急诊科工作量大、节奏快，记录需突出重点，文字精炼，避免冗余和不必要的修饰。应围绕患者的主要问题、关键治疗和护理措施以及病情变化的转折点进行记录。

二、急诊护理记录的实务要点：聚焦病情变化与护理响应

在实际操作中，急诊护理记录应紧密围绕患者的病情动态和护理干预展开，体现护理专业价值。

入院评估的精准捕捉：患者进入急诊，首份护理记录应迅速、全面地捕捉关键信息。包括但不限于：患者到达时间、方式（步行、轮椅、平车）、主诉、主要阳性体征、生命体征、意识状态（GCS评分等）、皮肤黏膜情况、有无外伤及初步处理、过敏史、既往史（简要）、目前的心理状态及家属情况。对于创伤患者，遵循“CRASHPLAN”等评估顺序，确保重要脏器功能状态不被遗漏。

生命体征的动态追踪：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征是病情变化的“晴雨表”。记录时不仅要准确记录数值，更要关注其变化趋势、与基础值的比较以及对治疗的反应。例如，“血压较前下降XXmmHg，心率较前加快XX次/分，已汇报医师，遵医嘱予以XX处理，持续监测中”。

病情变化的细致观察与处置：这是急诊护理记录的核心内容。对于患者出现的任何新的症状、体征，或原有症状、体征的加重/缓解，均需详细记录观察到的时间、具体表现、评估结果、采取的护理措施、报告医师的时间及医师的指示、处理后的效果观察。例如，“患者突发呼吸困难，SpO2降至XX%，立即予高流量吸氧，调整体位，通知医师。查体：双肺闻及大量湿性啰音。遵医嘱予XX药物静推，XX分钟后患者呼吸困难较前缓解，SpO2升至XX%”。

医嘱执行的规范记录：执行医嘱时，应记录执行时间、药品名称、剂量、用法、途径、患者反应。对于特殊药品（如抢救药品、高警示药品），需双人核对后执行并记录核对者。输血、输液记录需包含血型、血量、开始及结束时间、滴速、有无不良反应。

护理措施的专业体现：记录不应仅仅是“做了什么”，更要体现“为什么做”和“怎么做的”。例如，对于躁动患者，记录“患者因XX原因出现躁动，为防止意外伤害，遵医嘱予以保护性约束，约束部位衬垫保护，每XX分钟观察约束肢体血运及皮肤情况，向家属解释约束目的，家属表示理解”。这体现了护理的专业性和人文关怀。

沟通与告知的充分体现：急诊工作中，与患者、家属及医疗团队的沟通至关重要。记录应体现重要的告知内容，如病情的危险性、检查治疗的目的及可能风险、操作的配合要求等。对于家属的疑问、担忧或不理解，以及护士的解释和回应，也应简要记录。特别是在患者病情危重或进行有创操作前，沟通记录是证明履行告知义务的重要依据。例如，“向患者家属告知目前病情危重，可能出现XX风险，已签署XX知情同意书”。

抢救记录的规范与时效：抢救过程的记录应紧张而有序，详细记录抢救开始及结束时间、参与抢救人员、抢救措施（如胸外按压、气管插管、除颤、给药等）的具体时间、剂量、途径、病情变化。抢救结束后，应在规定时限内完成抢救护理记录单的书写，内容需与医师抢救记录一致。

特殊情况的审慎处理：如患者或家属拒绝治疗、检查，或不配合护理操作，应详细记录事件经过、患者/家属的具体言行、护士所做的解释和劝导、报告医师的情况，并尽可能让患者/家属签字确认，必要时注明在场见证人。

三、持续改进：提升急诊护理记录质量的永恒追求

急诊护理记录的质量不是一蹴而就的，需要护理人员不断学习专业知识、强化法律意识、总结