康复专业病历书写实用指导.docxVIP

康复专业病历书写实用指导

作为一名在康复医学领域深耕多年的从业者，我深知一份高质量的康复病历对于患者治疗与康复的重要性。它不仅仅是医疗行为的客观记录，更是康复团队沟通协作的桥梁、治疗效果评估的依据、科研教学的素材，以及医疗纠纷防范的重要法律文书。康复病历有其独特性，核心在于围绕患者的功能障碍展开，详细记录评估、计划、实施和结果的全过程。本指导旨在结合康复医学特点，为同仁们提供一份实用、严谨的病历书写参考。

一、康复病历书写的基本原则

康复病历的书写，首先要遵循国家及医疗机构关于医疗文书书写的通用规范，同时必须充分体现康复医学的专业特色。

1.客观性与真实性：实事求是，基于病史采集和体格检查（尤其是功能检查）所获得的第一手资料，避免主观臆断和推测。对患者功能状况的描述，力求准确、具体，避免使用模糊不清或模棱两可的词语。

2.全面性与系统性：不仅要记录患者的伤病情况、临床诊断，更要全面评估其身体结构与功能、活动能力、参与能力以及环境因素等多个层面的功能障碍。评估应系统有序，避免遗漏重要信息。

3.准确性与规范性：遣词造句准确，使用规范的医学术语和康复专业术语。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对于功能评估结果，应尽可能使用量化数据，如关节活动度（ROM）、肌力等级（MMT）、平衡评分（BBS）、日常生活活动能力评分（如Barthel指数、FIM）等，并注明测量方法和工具。

4.及时性与动态性：康复过程是一个动态变化的过程，病历书写必须及时。首次评估、治疗计划制定、每次重要治疗干预后以及病情变化时，均应及时记录。要动态记录患者功能的改善情况、治疗方案的调整及其依据。

5.逻辑性与关联性：病历内容应条理清晰，论证有据。各项记录之间，特别是评估、诊断、计划、治疗和结果之间应有明确的逻辑联系，体现“评估-诊断-计划-实施-再评估-调整”的康复循证过程。

6.重点突出与个体化：康复病历的核心是“功能”。应重点记录与功能障碍相关的信息，以及针对这些障碍所采取的康复措施和效果。强调个体化原则，根据不同患者的具体情况、需求和期望进行记录和分析。

二、康复病历的核心内容与撰写要点

一份完整的康复病历通常包括入院记录（或首次病程记录）、康复评估报告、康复计划与目标、康复治疗记录、病程记录、出院记录（或阶段总结）等。

（一）入院记录/首次病程记录

除了一般项目（姓名、性别、年龄等）外，重点关注以下几点：

*主诉：应围绕患者最主要的功能障碍及其持续时间来描述，例如：“左侧肢体活动不利伴言语不清X月，为求进一步康复入院。”避免仅以疾病诊断作为主诉。

*现病史：详细记录患者伤病发生的时间、原因、经过、诊治过程（尤其是手术史、重要药物使用史）。重点描述伤病后功能障碍的出现、发展、演变过程，以及对日常生活、工作、学习的影响。记录既往接受过的康复治疗及其效果。这部分是后续康复评估和治疗的重要基础。

*既往史、个人史、家族史：除常规内容外，应侧重与当前功能障碍相关的信息，如个人史中的职业特点、生活习惯、兴趣爱好（这些与康复目标设定和职业回归密切相关）。

*体格检查：

*一般检查：同普通病历。

*专科检查（康复评定）：这是康复病历的核心部分，应详细记录。包括：

*精神状态与认知功能：意识、定向力、记忆力、计算力、理解力等。

*运动功能：肌力（MMT分级）、肌张力（Ashworth分级或改良Ashworth分级）、关节活动度（主动、被动，注明测量体位和起止点）、痉挛、共济运动、平衡功能（坐位、立位平衡分级或量表评估）、步态分析（步长、步宽、步频、步态特征等）。

*感觉功能：浅感觉、深感觉、复合感觉的检查，详细记录感觉障碍的部位、性质、范围。

*反射：生理反射、病理反射、原始反射等。

*言语、吞咽功能：评估有无失语、构音障碍、吞咽困难及其程度。

*心肺功能：评估患者的心肺储备能力，以指导康复训练的强度。

*日常生活活动能力（ADL）：如Barthel指数、FIM量表等的初步评估结果。

*疼痛评估：部位、性质、程度（VAS评分）、诱发及缓解因素。

*心理社会功能：情绪状态（焦虑、抑郁等）、应对方式、家庭支持系统、社会参与能力等。

*其他：如膀胱直肠功能、皮肤状况（有无压疮、瘢痕等）。

*辅助检查：入院前所做的重要检查结果摘要，特别是影像学资料（CT、MRI等）和实验室检查。

*初步诊断：包括临床诊断（如“脑梗死恢复期”）和功能诊断（如“左侧肢体运动功能障碍（Brunnstrom分期X期）；左侧肢体感觉功能障碍；日常生活活动能力中度依赖”）。功能诊断是康复医学的特色，应清晰、具体。

*诊疗计划/康复计划概要：根据初步评估结果，提出拟行