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药品零售企业经营许可（换证）申请表

申请单位：(公章)

填报日期：年月日

填表说明

1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。

2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

企业基本情况

申请企业名称

统一社会

信用代码

连锁总部名称

连锁总部

法定代表人

经营地址

经营场所面积

仓库地址

企业联系人

及联系电话

企业类别

单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□

经营类别

处方药与非处方药□非处方药□只经营乙类非处方药□

经营范围

中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生物制品（除血液制品□）□、含冷冻冷藏药品□

法定代表人

学历

专业技术

职称

执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□

企业负责人

学历

专业技术

职称

执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□

质量负责人

学历

专业技术

职称

执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□

零售连锁总部意见

**零售连锁公司（盖章）

*年*月*日

备注：所选事项在对应的“□”中打“√”

从事质量管理、验收、养护人员情况

姓名

岗位

毕业院校

学历

专业

技术职称

备注

经营场所设施设备情况

设施设备名称

规格型号

数量

仓库及配送设施设备情况

设施设备名称

规格型号

数量