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药品零售企业经营许可（注销）申请表
申请单位：(公章)
填报日期：年月日
填表说明
1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。
2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。
企业基本情况
申请单位名称
统一社会
信用代码
连锁总部名称
连锁总部
法定代表人
经营地址
经营场所面积
仓库地址
企业联系人
及联系电话
企业类别
单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□
经营类别
处方药与非处方药□非处方药□只经营乙类非处方药□
经营范围
中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生物制品（除血液制品□）□、含冷冻冷藏药品□
法定代表人
学历
专业技术
职称
执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□
企业负责人
学历
专业技术
职称
执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□
质量负责人
学历
专业技术
职称
执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□
注销理由
零售连锁总部意见
**零售连锁公司（盖章）
*年*月*日
备注：所选事项在对应的“□”中打“√”
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