2019护理文书书写规范及要求.pptVIP

手术室杨建静;一概念;护理文书包括;1、根据《医疗事故处理条例》规;护理文书的作用;4、在医疗护理团队内部各成员之;5、反映护士的依法执业行为，护;三基本要求;5、由合法执业护士书写，书写完;1、护理文书一律使用阿拉伯数;3、文书中使用的计量单位一律使;4、书写过程中出现错字时，用双;确保医疗病程记录与护理记录的一;存在问题;书写的具体要求;眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特;体温单填写一、楣栏、一般项目栏;二、楣栏项目包括：姓名、年龄、;无标题;日期住院第一日填写格式为---;手术天数手术病人当日用红笔在4;四、生命体征绘制栏：包括体温、;（1）40℃－42℃之间的记录;（2）体温符号：口温以蓝“●”;（4）体温不升时，可将“不升”;新入、手术病人每日4次测量体温;患者外出或请假后的表示方法：如;（1）脉搏符号：以红点“●”表;（3）脉搏短绌患者应同时测量心;呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数;（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔;血压（1）单位:毫米汞柱（m;特殊项目栏;入量（1）单位：毫升（ml）。;出量（尿量）（1）单位：毫升（;（5）“※”表示小便失禁，导尿;大便（1）单位：克（g）或次/;（3）其他情况：灌肠后大便以“;体重（1）单位：千克（kg）。;空格栏可填写需要增加的观察内容;无标题;医嘱单;长期医嘱单护士只签名，不写执行;长期医嘱的内容及起始、停止时间;临时医嘱单要求立即执行的“ST;输血及血液制品需两人核对后方可;护理记录单;护理记录单;护理记录系指护士根据医嘱和;无标题;眉栏填写：科室、;护理记录单项目栏：（一）意识;直接录;护理记录单（七）吸氧单位为升;（八）出入量1.入量;总结出入量除记录量，还需将其颜;（九）皮肤：完好、受损（皮疹、;十一、病情观察记录的内容患者意;特殊用药：记录用药名称、剂量、;首次护理记录内容（模式）入院时;住院护理记录（模式）病情变化主;病情记录要点：运用P—I—O思;其他转科护理记录生命体征、目前;儿科患儿护理记录单注意事项儿科;护理记录书写常见问题影响记录真;护理记录书写常见问题书写水平的;护理记录书写常见问题错字、别字;原则：患者病情变化、特殊检查、;护理评估单;无标题;无标题;概念意识障碍：1.嗜睡;体位主动体位病人病情允;伤、创口;手术清点记录单;无标题;无标题;谢谢大家！ThankYou！