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医疗机构感染控制年度自查报告

引言

本年度，我院始终将医疗机构感染（以下简称“院感”）控制工作置于保障医疗质量与患者安全的核心地位，严格遵循国家及地方关于院感防控的各项法律法规与技术标准。为全面评估我院院感管理体系的运行效能，及时发现并纠正工作中存在的薄弱环节，持续提升院感防控水平，我院组织开展了年度院感控制自查工作。本报告旨在总结过去一年院感控制工作的成效与不足，并提出针对性的改进措施，为下一阶段工作的有效开展提供依据。

一、自查范围与方法

本次自查范围覆盖全院所有临床科室、医技科室、手术室、供应室、检验科、药剂科、后勤保障等重点部门及相关环节。自查方法主要包括：

1.资料查阅：对院感管理相关的规章制度、工作计划、培训记录、监测数据、应急预案、医疗废物登记等文件进行系统性梳理与核查。

2.现场检查：组织院感管理小组成员深入各科室，对手卫生设施与执行情况、消毒灭菌流程、无菌操作技术、医疗废物分类处理、环境卫生学状况、个人防护用品配备与使用等进行实地查看与督导。

3.人员访谈：与科室负责人、感控兼职人员及一线医护人员进行交流，了解其对院感知识的掌握程度、工作中遇到的实际困难及对院感管理工作的意见与建议。

4.数据分析：对本年度医院感染病例监测数据、多重耐药菌检出情况、消毒灭菌效果监测结果等进行汇总分析，评估各项防控措施的落实效果。

二、主要工作成效与亮点

（一）组织领导与制度建设持续强化

我院高度重视院感控制工作，进一步健全了以院长为第一责任人，分管副院长具体负责，院感管理科牵头组织，各科室主任为本科室第一责任人的院感管理组织体系。本年度，根据最新行业规范与指南，结合我院实际，修订并完善了多项院感管理制度与操作流程，确保了院感防控工作有章可循、有规可依。定期召开院感管理委员会会议及全院感控工作例会，及时传达上级指示精神，研究解决工作中存在的问题，部署下一阶段重点任务。

（二）重点环节与部门防控措施有效落实

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等高风险部门，加强了日常巡查与监管力度。严格执行手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防与控制标准操作规程。加强了对消毒供应中心的质量管理，确保所有复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌过程规范、效果合格。医疗废物的分类收集、转运、暂存及处置各环节管理规范，记录完整。

（三）监测预警与暴发处置能力稳步提升

持续开展医院感染病例的目标性监测与综合性监测，对监测数据进行定期分析、反馈与利用。加强了对多重耐药菌的监测、报告与干预，严格执行接触隔离措施，有效遏制了多重耐药菌在院内的传播。完善了医院感染暴发应急预案，组织了相关培训与演练，提升了医务人员对院感暴发的识别、报告与应急处置能力。

（四）培训宣教与手卫生促进成效显著

本年度，我院加大了院感知识培训与宣教力度，针对不同层级、不同岗位的医务人员开展了形式多样的培训活动，包括专题讲座、操作技能工作坊、案例分析讨论会等，内容涵盖院感基础知识、标准预防、手卫生、职业暴露防护、消毒灭菌技术等。通过张贴宣传画、设置提示标识、开展手卫生宣传周等活动，进一步提升了全体医务人员对手卫生重要性的认识，手卫生依从性较上一年度有了显著提升。

三、存在的主要问题与挑战

（一）部分科室对院感防控的重视程度仍需加强

尽管院感管理体系已较为健全，但在实际工作中，仍有少数科室负责人及个别医务人员对院感防控的重要性认识不足，存在“重医疗、轻感控”的思想，对院感管理制度的执行力有待提高，细节落实不到位。

（二）手卫生依从性与规范性有待进一步提高

虽然手卫生依从性整体有所提升，但在某些特定操作前后、某些高风险科室以及工作繁忙时段，手卫生的执行情况仍不理想。部分医务人员对手卫生的“五个时刻”掌握不够精准，揉搓方法不够规范，速干手消毒剂的使用频次和剂量不足。

（三）重点部门与环节管理仍有薄弱之处

在对部分重点部门（如内镜中心、口腔科、检验科微生物室）的现场检查中，发现个别环节存在管理疏漏，例如：个别医疗器械的清洗消毒流程记录不够详尽，一次性医疗用品的使用管理不够规范，医疗废物分类不够精准等。

（四）监测数据的深度分析与利用不足

目前，我院院感监测数据的收集与上报基本能够完成，但对监测数据的深度挖掘、趋势分析及在质量持续改进中的应用能力尚有欠缺。监测结果未能及时、有效地转化为针对性的干预措施，以指导临床实践。

（五）新技术、新业务带来的院感防控挑战

随着医疗技术的不断发展，新的诊疗技术、侵入性操作以及抗菌药物的广泛应用，给院感防控工作带来了新的挑战。部分医务人员对新技术相关的感染风险认识不足，缺乏相应的防控经验。

四、下一步改进措施与工作计划

（一）强化组织领导，落实主体责任

进一步强化各级各类