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拔牙知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________联系方式：________病历号：________

一、拔牙原因及必要性说明

经口腔专科检查，患者________（患牙位置，如右下8）存在以下问题：

1.患牙状态：牙体大面积龋坏（或残冠/残根/阻生/松动/反复感染等），探及穿髓孔（或牙周袋深度≥6mm，牙槽骨吸收至根中1/3以上），叩痛（+）（或无叩痛但X线显示根尖区低密度影直径＞10mm）；

2.功能影响：患牙无法通过根管治疗、冠修复等保留（或因阻生导致邻牙远中龋坏/牙列拥挤/颞下颌关节紊乱等）；

3.辅助检查：曲面断层片（或CBCT）显示患牙根尖周存在阴影（或牙根形态异常，如弯曲根/融合根/多根），与下牙槽神经管（或上颌窦底）距离约________mm（具体数值），邻牙（如右下7）牙周膜间隙未见增宽（或可见增宽，提示可能存在邻牙损伤风险）。

鉴于患牙已无保留价值（或持续存在感染、影响口腔功能及健康），经综合评估，建议拔除患牙以避免感染扩散、邻牙损伤或咬合关系进一步紊乱。

二、术前全身状况评估及注意事项

为确保手术安全，需确认以下全身情况：

1.心血管系统：患者是否有高血压（需控制在≤140/90mmHg）、冠心病（近期无心绞痛发作）、心脏支架置入史（需确认抗凝药物使用情况及凝血功能）；

2.代谢系统：是否有糖尿病（空腹血糖需控制在≤8.88mmol/L）、甲状腺功能亢进（近期无甲亢危象表现）；

3.血液系统：是否有贫血（血红蛋白≥80g/L）、血小板减少（≥80×10?/L）、凝血功能异常（PT/APTT在正常范围）、白血病或血友病等病史；

4.免疫系统：是否长期使用激素（需调整剂量或预防感染）、免疫抑制剂，是否有艾滋病等免疫缺陷疾病；

5.其他：是否有药物过敏史（尤其是青霉素类、局麻药物）、近期上呼吸道感染（避免因张口受限增加手术难度）、妊娠（妊娠期4-6个月为相对安全期，其余时期需谨慎）。

若患者隐瞒上述病史或未控制基础疾病，可能导致术中出血不止、心脑血管意外、感染扩散等严重后果。

三、手术风险及并发症告知

尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取预防措施，但任何手术均存在潜在风险，拔牙可能出现以下情况（不限于）：

（一）局部麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏：表现为皮疹、瘙痒、心悸、呼吸困难等，严重者可致过敏性休克（发生率约0.001%-0.01%），需立即抢救；

2.注射区血肿：因刺破血管（如上牙槽后神经阻滞麻醉时损伤翼静脉丛）导致，表现为局部肿胀、瘀青，通常1-2周自行吸收；

3.神经损伤：因针头直接刺伤或药物浸润压迫（如下牙槽神经、舌神经），可能出现下唇、舌体麻木或感觉异常，多数3-6个月恢复，少数可能永久存在；

4.暂时性面瘫：因麻醉药物误入面神经分支（如行腮腺嚼肌区阻滞时），导致同侧面部肌肉运动障碍，数小时至1日内可自行恢复。

（二）术中风险

1.断根：因牙根弯曲、龋坏至龈下、牙周膜粘连等，可能导致部分牙根残留。若断根长度≤2mm且无感染，可暂不取出；若断根较大或位于重要解剖结构（如下颌管、上颌窦），可能需扩大创口或借助显微镜取出，增加手术创伤；

2.邻牙/对颌牙损伤：因挺子支点选择不当或敲击时力量控制不佳，可能导致邻牙松动、牙体折裂（如龋坏邻牙）或对颌牙牙尖折裂，需后续修复；

3.上颌窦穿孔：上颌后牙（如右上6、7）根尖与上颌窦底关系密切时，拔牙可能导致窦腔穿通，表现为鼻腔与口腔相通（鼓气时患侧鼻腔漏气），小穿孔（≤2mm）可自行愈合，较大穿孔需行鼻腔填塞或转口腔颌面外科行窦底封闭术；

4.颞下颌关节损伤：因张口时间过长（＞30分钟）或张口度过大（＞4cm），可能引发关节区疼痛、弹响或张口受限，需局部热敷或理疗；

5.骨板骨折：因牙槽骨粘连或骨质疏松，可能导致唇/颊侧骨板折断，小骨片可自行吸收，较大骨片需取出，可能延长愈合时间。

（三）术后风险

1.出血：分为原发性出血（术后30分钟内未止住）和继发性出血（术后24小时后），常见原因为局部感染、漱口/吮吸伤口、高血压未控制等。表现为唾液中持续带鲜血或血凝块吐出，需立即就诊行压迫止血或缝合；

2.感染：因口腔卫生差、术前存在急性炎症（如智齿冠周炎未控制）或免疫力低下，可能出现局部红肿、疼痛加剧、溢脓，严重时可扩散至颌面部间隙（如咬肌间隙、翼下颌间隙），需静脉使用抗生素并切开引流；

3.干槽症：多发生于术后3-5天，表现为牙槽窝剧烈疼痛（可放射至耳颞部），牙槽窝内血凝块脱落，骨面暴露呈灰白色，伴腐臭气味。需在局麻下彻底清创