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破伤风诊疗指南

一、概述

破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于土壤、人和动物的粪便中。该疾病病情严重，死亡率较高，尤其是在医疗资源相对匮乏的地区。尽管破伤风可以通过疫苗预防，但在全球范围内仍有一定的发病率，特别是在发展中国家的新生儿和外伤患者中。

二、病因和发病机制

（一）病因

破伤风梭菌为专性厌氧菌，芽孢抵抗力强，在土壤中可存活数年。当人体出现开放性损伤，如烧伤、刺伤、开放性骨折、动物咬伤等，破伤风梭菌芽孢可污染伤口。不洁接生导致新生儿脐带残端感染、手术器械灭菌不彻底、非法堕胎等也可能引发破伤风。此外，一些非外伤性的局部缺氧环境，如肛周脓肿、压疮、中耳炎等也可能成为破伤风梭菌生长繁殖的场所。

（二）发病机制

破伤风梭菌芽孢在伤口内，在缺氧环境下发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素是引起破伤风临床症状的主要毒素，它经血液循环和淋巴系统，附着在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，与神经节苷脂结合，使运动神经元失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。

三、临床表现

（一）潜伏期

破伤风的潜伏期长短不一，通常为7-8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短，病情越重，预后越差。

（二）前驱期

前驱症状表现为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。一般持续1-2天。

（三）发作期

典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。

1.咀嚼肌：患者开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭。

2.面部表情肌：出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”面容。

3.颈部肌肉：颈部强直，头后仰。

4.背、腹肌：当背、腹肌同时收缩时，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。

5.四肢肌：肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。

6.膈肌：膈肌受影响时，可出现呼吸暂停。

发作时患者神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等，发作频繁者，常提示病情严重。发作间歇期长短不一，病情严重时，发作频繁，持续时间长，间歇时间短。强烈的肌痉挛可导致肌肉断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。

（四）恢复期

病程一般为3-4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。

四、诊断

（一）病史

详细询问患者有无开放性损伤史，如近期的外伤、手术、不洁接生等情况。对于一些非典型病例，即使没有明显的外伤史，也应考虑到破伤风的可能，需仔细询问患者是否有肛周脓肿、中耳炎等可能存在局部缺氧环境的疾病。

（二）临床表现

根据典型的肌痉挛症状，如牙关紧闭、“苦笑”面容、“角弓反张”等，结合前驱期的症状，一般可以作出诊断。在发作期，患者神志清楚，这是与其他一些引起抽搐的疾病相鉴别的重要点。

（三）实验室检查

实验室检查对破伤风的诊断意义不大，一般难以从伤口分泌物中培养出破伤风梭菌。但血常规检查可发现白细胞计数轻度增高；脑脊液检查多正常。

五、鉴别诊断

（一）化脓性脑膜炎

虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性肌痉挛。患者有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

（二）狂犬病

有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。患者听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，剧痛，不能喝水，甚至闻水声或见水影即出现咽肌痉挛发作，又称“恐水症”。而破伤风以全身肌肉痉挛为主，一般无吞咽肌痉挛的表现。

（三）其他

如颞下颌关节炎、癔症等也需与破伤风相鉴别。颞下颌关节炎主要表现为局部疼痛、张口受限，但无全身肌肉痉挛的表现；癔症患者虽可出现抽搐、痉挛等表现，但发作常与精神因素有关，且神志多不清楚，无破伤风的典型肌痉挛症状，暗示治疗可有效缓解症状。

六、治疗

（一）伤口处理

1.有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除伤口内的异物、坏死组织和脓液，敞开伤口，充分引流。

2.用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷伤口，以破坏破伤风梭菌生长的缺氧环境。

3.对于伤口已经愈合的患者，一般不需要进行伤口处理