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慢性病随访制度

一、总则

1.目的

为加强慢性病患者的健康管理，提高慢性病患者的治疗依从性和生活质量，有效控制慢性病的发展，降低并发症的发生风险，特制定本慢性病随访制度。通过系统、规范的随访工作，全面了解慢性病患者的健康状况、治疗效果和生活方式等情况，及时调整治疗方案和健康指导措施，为慢性病患者提供连续、综合、个性化的健康服务。

2.适用范围

本制度适用于患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症等常见慢性病的患者。这些患者在本医疗机构进行诊断、治疗并建立了健康档案后，均纳入随访管理范围。

3.遵循原则

随访工作应遵循全面性、连续性、个性化、保密性的原则。全面性要求对患者的病情、治疗、生活方式等进行全方位的了解和评估；连续性确保随访工作持续进行，不中断，为患者提供长期的健康支持；个性化则根据患者的具体病情、身体状况、生活习惯等制定针对性的随访计划和健康指导；保密性严格保护患者的个人隐私和健康信息，防止信息泄露。

二、随访人员及职责

1.随访团队组成

由医生、护士、公共卫生人员等组成随访团队。医生负责对患者的病情进行诊断、评估和治疗方案的制定与调整；护士负责随访过程中的健康监测、护理指导和健康教育；公共卫生人员负责随访数据的收集、整理和分析，以及与社区相关部门的沟通协调。

2.医生职责

（1）制定随访计划：根据患者的病情、治疗情况和个体差异，为每位患者制定详细的随访计划，包括随访时间、内容和方式等。

（2）病情评估：在随访过程中，对患者的病情进行全面评估，包括症状、体征、实验室检查结果等，判断治疗效果和病情进展。

（3）调整治疗方案：根据评估结果，及时调整患者的治疗方案，包括药物种类、剂量、使用方法等，确保治疗的有效性和安全性。

（4）健康指导：为患者提供专业的健康指导，包括饮食、运动、心理调节等方面的建议，提高患者的健康素养和自我管理能力。

3.护士职责

（1）执行随访计划：按照医生制定的随访计划，按时对患者进行随访，确保随访工作的顺利进行。

（2）健康监测：测量患者的生命体征（如血压、血糖、心率等），收集患者的症状信息，了解患者的治疗依从性和药物不良反应等情况。

（3）护理指导：为患者提供护理方面的指导，如伤口护理、康复训练等，提高患者的生活自理能力和康复效果。

（4）健康教育：向患者宣传慢性病的防治知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等，提高患者的健康意识和自我保健能力。

4.公共卫生人员职责

（1）数据收集与管理：负责收集随访过程中的各种数据，包括患者的基本信息、病情变化、治疗情况等，并及时录入健康管理系统，确保数据的准确性和完整性。

（2）数据分析与反馈：对随访数据进行定期分析，总结慢性病患者的健康状况和管理效果，及时向医生和护士反馈分析结果，为调整随访计划和治疗方案提供依据。

（3）沟通协调：与社区卫生服务中心、居委会等相关部门进行沟通协调，共同开展慢性病防治工作，为患者提供更多的支持和帮助。

三、随访内容

1.基本信息收集

在每次随访时，首先核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等是否发生变化。了解患者的职业、文化程度、经济状况等情况，以便更好地为患者提供个性化的健康服务。

2.病情询问

详细询问患者的症状变化，如高血压患者是否有头晕、头痛等症状，糖尿病患者是否有口渴、多饮、多尿等症状。了解患者的疾病史，包括既往的诊断、治疗情况、是否有并发症等。询问患者的用药情况，包括药物名称、剂量、使用方法、用药依从性等，是否存在药物不良反应。

3.体格检查

测量患者的生命体征，如血压、血糖、血脂、体重、身高、腰围等，评估患者的身体状况。检查患者的相关体征，如肺部听诊、心脏听诊、眼底检查等，了解疾病的进展情况。

4.生活方式评估

了解患者的饮食情况，包括饮食结构、饮食习惯、每日摄入的热量和营养素等。询问患者的运动情况，包括运动频率、运动方式、运动时间等。了解患者的吸烟、饮酒情况，评估吸烟和饮酒对患者健康的影响。询问患者的心理状态，是否存在焦虑、抑郁等不良情绪，了解患者的应对方式和心理压力来源。

5.治疗效果评估

根据患者的症状、体征和实验室检查结果，评估当前治疗方案的效果。判断患者的病情是否得到控制，是否有改善或恶化的趋势。评估患者的治疗依从性，分析影响治疗依从性的因素，并采取相应的措施提高患者的依从性。

6.健康教育

根据患者的病情和个体差异，为患者提供针对性的健康教育。向患者宣传慢性病的防治知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等。指导患者合理饮食，如控制盐、油、糖的摄入，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。鼓励患者适量运动，选择适合自己的运动方式和运动强度，坚持长期运动。帮助患者戒烟限酒，保持良好的生活习惯。提供心理支持和心理调节