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各科室二甲申请必备资料清单2024

前言

二级甲等医院评审（以下简称“二甲评审”）是衡量医院综合服务能力与管理水平的重要标尺，其核心在于以评促建、以评促改，最终提升医疗服务质量与患者安全。各科室作为医院运行的基本单元，其资料准备的充分性、规范性与持续性，直接关系到评审的最终结果。本清单旨在为各科室提供一份清晰、实用的资料准备指引，助力科室高效、有序地推进二甲创建工作。请注意，本清单为通用框架，各医院需结合自身实际及最新评审标准细则进行调整与细化。

一、通用资料篇（各科室均需准备）

1.1科室基本情况与组织管理

*科室概况：科室沿革、专业特色、功能任务、人员结构（含职称、学历、执业资质等构成）、床位设置（临床科室）、设备配置清单（含主要设备型号、购置日期、是否在检定/校准有效期内等）。

*科室负责人及核心小组任命文件：明确科室主任、副主任、护士长（护理单元）、教学秘书、质控员、院感监控员等岗位职责与分工。

*科室发展规划与年度工作计划及总结：近三年的规划、年度计划及相应的实施情况总结，体现持续改进。

*科室会议记录：包括科务会、质控会、疑难病例讨论会、死亡病例讨论会（临床科室）、安全分析会等，记录应完整、规范，有决议、有落实。

1.2人力资源管理

*科室人员花名册：含姓名、性别、出生年月、职称、职务、学历、专业、执业资格证书编号、注册地点、在科室任职起止时间等。

*医师、护士及其他专业技术人员资质档案：

*执业证书、资格证书、职称证书复印件。

*继续教育证书或证明材料（年度学分达标情况）。

*进修、培训（含院内外各类专项培训，如心肺复苏、消防培训等）相关记录与证书。

*授权文件：如各级医师手术权限、处方权、特殊药品使用权限等授权书及考核记录。

*科室人员排班表：体现合理配置，满足临床工作需求，并有紧急情况下的人员调配预案。

1.3规章制度与岗位职责

*科室管理制度汇编：涵盖医疗（或业务）管理、质量管理、安全管理、院感控制、教学科研、物资管理、信息安全等方面，制度应结合科室实际制定或细化，具有可操作性，并注明制定/修订日期、审批人。

*各级各类人员岗位职责：明确科室主任、护士长、各级医师、护士、技师、药师等岗位职责。

*核心制度培训与考核记录：针对医院及科室核心制度的学习、培训签到及考核成绩。

1.4质量管理与持续改进

*科室质量管理小组活动记录：定期开展活动，分析质量数据，提出改进措施。

*质量指标监测数据与分析报告：根据医院及科室特点选择关键质量指标（如平均住院日、床位使用率、药品比例、院感发生率、不良事件发生率等），定期监测、分析、反馈，并体现改进措施与效果。

*临床路径/诊疗方案/操作规范执行记录：相关病种的临床路径表单、执行情况登记、变异分析与改进；科室常用诊疗方案、技术操作规范的文本及培训记录。

*质控检查及问题整改记录：包括院内、科内质控检查发现的问题、整改措施、完成时限、效果评价。

1.5医疗安全与不良事件管理

*医疗安全（不良）事件上报及处理记录：事件登记、上报系统截图、原因分析、整改措施、效果追踪，体现非惩罚性、主动报告及持续改进。

*医患沟通记录：重点病例（如手术、输血、特殊检查/治疗、病情危重等）的沟通记录，应有患方签字。

*应急预案及演练记录：针对科室可能发生的突发事件（如火灾、停电、停水、医疗纠纷、突发公共卫生事件等）的应急预案，以及定期演练记录（含演练计划、方案、过程记录、照片/视频、总结评估与改进）。

*消防设施、急救设备检查维护记录：如灭火器、消防栓、应急灯、急救车、除颤仪等，定期检查并有记录。

1.6医院感染管理

*科室院感管理小组活动记录。

*手卫生依从性监测与改进记录：手卫生知识培训、手卫生设施配备、手卫生执行率监测及改进措施。

*消毒灭菌效果监测记录：包括物品表面、空气、手、使用中消毒剂等的监测报告，以及灭菌器的生物监测记录。

*医疗废物分类收集、登记及转运记录。

*多重耐药菌感染预防与控制措施及落实记录：包括监测、隔离、手卫生、环境清洁消毒等。

*职业暴露预防与处理流程及登记：发生职业暴露后的处理记录、上报及随访情况。

1.7教学与科研（根据科室定位准备）

*教学计划与实施记录：针对进修生、实习生、规培医师的带教计划、教学查房、小讲课、技能培训等记录。

*科研项目、论文、专利等成果资料：近三年科室人员参与的科研课题（立项、结题）、发表的论文、获得的专利等复印件或证明材料。

*新技术、新项目开展审批及应用记录：包括申报材料、伦理审批（如需要）、开展情况、效果评价。

二、临床科室专项资料篇